肾脏移植

　　1936年俄国人Voronov为一急性肾功能衰竭的病人进行了尸体肾脏移植，虽然只存活了48小时，但却揭开了肾脏移植的序幕，而五.六十年代欧美国家均成功地进行了肾脏移植手术，并获得了长期存活，这标志着现代器官移植的开始。随着肾脏移植技术的成熟与发展，今天它已成为终末期肾脏疾病的重要治疗手段，由于终末期肾脏疾病的病人存在一系列营养代谢紊乱，如低蛋白血症、贫血、高脂蛋白血症、代谢性骨病等，机体处于负氮平衡，而移植手术和术后糖皮质激素的应用均可使机体代谢发生改变，因此合理的营养支持能纠正负氮平衡，增加机体的抗病能力，不但为肾脏移植提供良好的手术条件，而且能促进移植肾功能的恢复、提高移植肾的存活率及减少术后并发症的产生。成功的肾脏移植可改善恶心、呕吐、打呃、瘙痒、食欲不振等不适症状，纠正负氮平衡、贫血、周围神经炎等顽疾，使病人恢复体力重新参与社会活动。
营养相关因素
　　肾衰（尿毒症）时机体代谢变化
1、蛋白质代谢 病人食欲差及对食物蛋白质入量的限制常引起蛋白质-热能营养不良，而出血及蛋白尿使蛋白质丢失，出现负氮平衡，低蛋白血症、贫血等；同时血中必需氨基酸EAA及组氨酸、酪氨酸含量下降，而非必需氨基酸NEAA含量升高，造成血浆中氨基酸比例失衡，影响蛋白质的合成并加重氮质血症，使肾功能进一步受损。
2、糖代谢 70%左右病人常出现糖耐量降低，血中胰岛素、胰高血糖素、生长激素等水平均升高，使糖代谢发生紊乱。
3、脂类代谢 血中胰高血糖素、生长激素等激素水平升高可促进脂肪动员，使血浆中非酯化脂肪酸含量升高，并进入肝脏合成三酰甘油以脂蛋白的形式分泌入血，同时水解血浆中三酰甘油的脂蛋白脂酶活性下降，从而使血中三酰甘油升高明显，造成高脂血症。
4、水电解质代谢 出现水钠潴留、低钠血症、高钾血症、高镁血症、低钾血症、低钙高磷血症以及代谢性酸中毒等水电解质代谢紊乱。
5、透析时代谢的变化 若进行透析治疗则营养物质的丢失加大，特别是蛋白质、水溶性维生素、钠和钾等矿物质及铁、铜、锌和硒等微量元素。
肾脏移植后机体代谢的变化
1、移植肾功能的恢复 肾脏移植术后移植肾在恢复血循环1~60分钟，即开始产生尿液，同时肾脏的各种生理功能开始逐渐恢复，能量需求由于实施了手术而有所增加，蛋白质、脂类以及糖类代谢逐步得到调整。
2、多尿期 一部分受者在术后24~48小时内可出现多尿现象，每小时可达500~1000ml，这是由于受者术前存在不同程度的水钠潴留，氮质血症可引起渗透性利尿，再加上移植肾有不同程度的损害而影响了其重吸收功能等。多尿是必引起脱水、低钠血症及低钾血症等，此时应特别注意液体的补充及电解质的调整。
3、少尿期 另一部分则出现少尿或无尿现象，大约持续几天到一个月左右，是移植肾早期无功能的表现，多数是由于各种原因所造成的移植肾急性肾小管坏死。出现少尿或无尿期时，临床多采用血液透析治疗来等到待移植肾功能的恢复。
4、排斥反应的发生 肾脏移植术后临床多用免疫抑制剂如环孢素A来对抗排斥反应，但仍有排斥反应发生，主要有急性排斥反应、慢性排斥反应、超急排斥反应，其中以急性排斥反应为最常见。急性排斥反应多出现在术后1周~2个月，主要是细胞免疫反应，抗体也参与这一过程。临床表现为体温升高、尿量减少、血压升高、肾区疼痛、食欲减退等，实验室检查：血清肌酐增高、蛋白尿等，呈现急性肾小球肾病的表现。慢性排斥反应多发生在移植6个月以后，病理特征多呈慢性肾小球肾病的表现，临床表现为进行性肾功能减退、高血压和蛋白尿。排斥反应已成为目前影响移植肾长期存活的重要因素。排斥反应使移植肾的功能受到损害，机体出现蛋白质的丢失，代谢产物的堆积，在积极进行临床治疗的同时，应针对于此调整营养支持方案，采用在保证充足能量的同时提高优质蛋白的量而不增加总蛋白摄入量的方法，以防止肾脏进一步受到损害，促进移植肾脏功能的恢复，延长移植肾存活时间。
营养治疗原则
术前
1、充足的能量：1800~2000Kcal/d。
2、高生物价低蛋白质供给：蛋白质30g/d，以牛奶、蛋、鱼、瘦肉为主。
3、脂肪要适量 脂肪占总能量的35%，且增加不饱合脂肪酸供给量，减少胆固醇的摄入。
4、碳水化合物要充足 碳水化合物是主要的能量来源，占总能量的60%左右。
5、补充维生素及微量元素。
6、水、钠盐及钾的限制 少尿或无尿时应控制水及钾的入量，但用利尿剂时应注意钾的补充；高血压及水肿时应限制钠的摄入。
术后
1、主要采用经口进食 多数情况下术后24~48小时，病人可进流食，1~2天后可进半流食，3~4天可进食软饭，大约在术1周即能进普食。
2、能量 开始时可按6.28MJ(1500Kcal)/d，若经口饮食达不到此标准，则可从静脉加以补充。随着移植肾功能的恢复，一周后能量可达7.53MJ(1800Kcal)/d左右或根据BEE×活动系数×1.10（活动系数为卧床1.2，轻度活动1.3）来推算。二个月后的长期能量需求可与正常人同为10.04MJ(2400Kcal)/d。
3、蛋白质 初期从40g/d开始逐渐增加到60 g/d，即可按0.8g/kg.d给予，并观察肾功能情况，逐步增加蛋白质的量直至1.0~1.5g/kg.d；若出现排斥反应，则应提高优质蛋白的供给量。
4、碳水化合物 为总能量的50%~60%。
5、脂肪 占总能量的30%，且增加不饱合脂肪酸的供给量，减少胆固醇的摄入量。
6、矿物质的补充 根据尿量、尿及血的生化检测来调整水及钠、钾等的摄入量。
7、适量补充维生素。
食谱举例
肾脏移植术后半流食
早餐 牛奶100ml，面包50g，黄油10g
加餐 麦淀粉胡萝卜糊（麦淀粉15g，糖10g）
午餐 鸡蛋面片汤（面片75g，鸡蛋25g，西红柿50g）
加餐 鸡蛋冲藕粉（鸡蛋25g，藕粉15g，糖10g）
晚餐 馄饨100g（鸡肉50g）
加餐 牛奶150ml
能量 6.54MJ(1563kcal) 蛋白质 46.4g(12%)脂肪 50.1g(29%) 碳水化合物 231.4g(59%)
肾脏移植术后普食
早餐 牛奶250ml，糖包100g
午餐 米饭（粳米150g），熘鱼片（鱼150g），胡萝卜（100g）炒青椒丝（100g）
晚餐 馒头（面粉100g），鸡蛋（50g）西红柿（150g）
加餐 牛奶250ml，蛋糕25g
能量 9.61MJ(2297kcal) 蛋白质 83.5g(15%)脂肪 75.9g(30%) 碳水化合物 320.2g(55%)