糖尿病

　　糖尿病是常见病、多发病。其发病特点是中、老年人高于年轻人，脑力劳动者高于体力劳动者，超重和肥胖者发病率较高，富裕地区高于贫困地区，城市高于农村。
　　糖尿病是由多种病因引起的、以慢性高血糖为特征的代谢紊乱性疾病。其基本病理生理为胰岛素分泌绝对或相对不足，或/和作用缺陷，引起碳水化合物、脂肪、蛋白质、水和电解质的代谢异常。临床表现为糖耐量减低、高血糖、糖尿，以及多尿、多饮、多食、消瘦乏力（即三多一少）等症状。久病可引起多系统损害，出现心血管、肾脏、眼、神经等组织的慢性进行性病变，最终导致脏器功能缺陷或衰竭。病情严重或应激时可发生急性代谢异常，如酮症酸中毒、高渗性昏迷等，甚至威胁生命。
目前糖尿病分四大类型：
1．1型糖尿病 包括：①免疫介导糖尿病；②特发性糖尿病。
2．2型糖尿病。
3．其他特殊类型糖尿病 包括：①胰源性糖尿病；②内分泌性糖尿病；③药源性及化学物理性糖尿病；④胰岛素受体异常性糖尿病；⑤遗传性综合征伴糖尿病。
4．妊娠期糖尿病。
营养相关因素
　　胰岛素的主要生理功能是促进合成代谢，抑制分解代谢，它是体内唯一促进能源贮备和降低血糖的激素。一旦胰岛素不足或缺乏，或组织对胰岛素的生物反应性减低，可引起碳水化合物、脂肪、蛋白质、水与电解质等物质代谢紊乱。长期的代谢紊乱可导致糖尿病并发症，出现酮症酸中毒，甚至昏迷和死亡。
　　能量代谢 糖尿病患者体内因胰岛素缺乏，或胰岛素受体数目减少，组织对胰岛素不敏感，易发生能量代谢的紊乱。能量摄入过低，机体处于饥饿状态，易引发脂类代谢紊乱，产生过多的酮体，出现酮血症；摄入能量过高易使体重增加，血糖难以控制，加重病情。故应根据糖尿病患者的年龄、性别、活动状况和体重来确定合适的能量供给量。
　　碳水化合物代谢 碳水化合物是主要能源物质和构成机体组织的重要成分。糖尿病患者胰岛素分泌不足或胰岛素抵抗，肝中葡萄糖激酶和糖原合成酶下降，肝糖原合成减少；碳酸化酶活性加强，糖原分解增加，糖异生作用也增强；转运入脂肪组织和肌肉组织的葡萄糖减少，这些组织对糖的利用减少；肌肉中磷酸果糖激酶和肝组织中L-型丙酮酸激酶合成减少，糖酵解减弱，肌糖原合成减少而分解增加；还原型辅酶Ⅱ生成减少，磷酸戊糖途径减弱。糖代谢紊乱的结果是患者过高摄入碳水化合物时，调节血糖的机制失控，极易出现高血糖；但碳水化合物摄入不足时，体内需动员脂肪和蛋白质分解供能，易引起酮血症。
　　脂类代谢 正常人的脂类代谢处于动态平衡状态。糖尿病患者由于磷酸戊糖通路减弱，还原型辅酶Ⅱ生成减少，脂肪合成减少。由于肝糖原合成和贮存减少，在前脑垂体和肾上腺激素调节下，脂肪自脂肪组织转入肝脏沉积，导致脂肪肝。由于糖代谢异常，大量葡萄糖从尿中丢失，引起能量供应不足，动员体脂分解，转化为大量酮体，再加上因胰岛素不足所致酮体氧化利用减慢，过多的酮体积聚而产生酮血症和酮尿。乙酰乙酸和β羟丁酸经肾脏流失，大量碱基亦随之流失，造成代谢性酸中毒。同时大量的酮尿、糖尿加重多尿和脱水，严重者表现为酮症酸中毒、高渗性昏迷。为防止酮血症和酮症酸中毒，需要适量地供给碳水化合物，减少体脂的过多动员氧化。
　　为防止和延缓心脑血管并发症，必须限制饱和脂肪酸的摄入量。
　　蛋白质代谢 糖尿病患者碳水化合物代谢异常，能量供应不足，动员蛋白质分解供能；由于胰岛素不足，肝脏和肌肉中蛋白质合成减慢，分解代谢亢进，易发生负氮平衡，使儿童生长发育受阻，患者消瘦，抵抗力减弱，易感染，伤口愈合不良。严重者血中含氮代谢废物增多，尿中尿素氮和有机酸浓度增高，干扰水和酸碱平衡，加重脱水和酸中毒。
　　维生素代谢 维生素是调节机体生理功能和物质代谢的重要酶类的辅酶，B族维生素（维生素B1、B2、PP）参与糖类代谢。糖尿病患者糖异生作用旺盛，B族维生素消耗增多，如果供给不足，会进一步减弱糖酵解、有氧氧化和磷酸戊糖通路，加重糖代谢紊乱。
　　体内具有抗氧化作用的维生素E、维生素C、β-胡萝卜素和微量元素硒能帮助消除积聚的自由基，防止生物膜的脂质过氧化，维生素C是谷胱甘肽过氧化物酶的辅酶，还有清除过氧化脂质的作用。因此，充足的维生素对调节机体的物质代谢有重要作用。
　　矿物质代谢 糖尿病患者的多尿引发锌、镁、钠、钾等从尿中丢失增加，可出现低血锌和低血镁。
　　缺锌会引起胰岛素分泌减少，组织对胰岛素作用的抵抗性增强，但锌过多也会损害胰岛素分泌，导致葡萄糖耐量降低，并可加速老年糖尿病患者的下肢溃疡。
低镁血症会引起2型糖尿病患者组织对胰岛素不敏感，并与并发视网膜病变和缺血性心脏病有关。
三、价铬是葡萄糖耐量因子的组成成分，是胰岛素的辅助因素，有增强葡萄糖的利用和促进葡萄糖转变为脂肪的作用。
　　锰是羧化酶的激活剂，参与碳水化合物和脂肪的代谢，锰缺乏可加重糖尿病患者的葡萄糖不耐受。
营养治疗目的
1、保护胰岛功能，帮助患者达到并保持较好的代谢控制，以改善血糖、尿糖和血脂水平达到或接近正常，减少急、慢性并发症的发生危险。
2、维持或达到理想体重，使儿童和胎儿能正常生长发育。
3、供给适合患者的平衡膳食，以维持健康和从事正常活动，提高生活质量。
糖尿病病情控制程度理想与否可参考下表。
糖尿病控制目标
项 目 理 想 尚可 差
血浆葡萄糖* 空腹4.4~6.1 ≤7.0 >7.0
(mmol/L) 非空腹4.4~8.0 ≤10.0 >10.0
糖化血红蛋白**(%) <6.2 6.2~8.0 >8.0
血压(mmHg) <130/80 130/80~160/95 >160/95
体质指数*** 男<25 男< 27 男≥27
( kg/m2) 女<24 女< 26 女≥26
总胆固醇*** (mmol/L) <4.5 ≥4.5 ≥6.0
高密度脂蛋白***(mmol/L) >1.1 1.1~0.9 < 0.9
甘油三脂*** (mmol/L) <1.5 < 2.2 ≥2.2
低密度脂蛋白***(计算)(mmol/L) <2.5 2.5~4.4 >4.5
引自：亚洲-太平洋地区2型糖尿病政策组，1999年
注：*若用全血血糖，应换算
**参考范围取决于测定方法，通常非糖尿病患者<6%，6.2%是基于UKPDS的资料
***这些数据来自欧洲，血脂及BMI应在各国人群的正常范围内
营养治疗原则
　　糖尿病营养治疗原则大约有3种模式的变化：第一种为1921年前未应用胰岛素的饥饿饮食；第二种低能量低碳水化合物高脂肪膳食；第三种合理控制能量，适当提高碳水化合物和膳食钎维，减少脂肪的膳食。1994年美国糖尿病协会提出的指南（见下表）中又进一步提出个体化、因人因病情而异的膳食模式。
美国糖尿病协会建议的糖尿病患者营养素摄入量
营养素建议值
　碳水化合物(占总能量%) 约50a
　膳食纤维(g/d) 20～35
　蛋白质(占总能量%) 10~20
　脂肪(占总能量%) ≤30a
　饱和脂肪酸(%) <10
　单不饱和脂肪酸(%) 10~20
　多不饱和脂肪酸(%) <10
　胆固醇(mg/d) <300
　钠(mg/d) <2400（伴高血压患者）
　酒(oz啤酒) ≤12 b
引自：Modern nutrition in health and disease, 9th Edition, Anderson JW. In Shils ME et al. 1999
注：a因人而异，如果允许脂肪增加，则碳水化合物减少
b相当于1.5 oz蒸馏酒或4 oz葡萄酒（1oz =28.57g）
我国临床常用营养治疗原则
1、合理控制能量摄入 合理控制能量摄入量是糖尿病营养治疗的首要原则。能量的供给根据病情、血糖、尿糖、年龄、性别、身高、体重、活动量大小以及有无并发症确定。能量摄入量以维持或略低于理想体重（又称为标准体重）为宜。肥胖者体内脂肪细胞增多、增大，导致胰岛素的敏感性下降，故应减少能量摄入，使体重逐渐下降至正常标准值的±5%范围内，以配合治疗。儿童、孕妇、乳母、营养不良及消瘦者，能量摄入量可适当增加10%~20%，以适应患者的生理需要和适当增加体重。
　　患者实际测量体重超过理想体重的20%为肥胖，低于20%为消瘦。根据患者的体型和理想体重，参见下表估计每日能量供给量。体重是评价能量摄入量是否合适的基本指标，最好定期（每周一次）称体重，根据体重的变化及时调整能量供给量。肥胖者应逐渐减少能量摄入量，消瘦者适当增加能量摄入量，以维持实际体重达到或略低于理想体重。
成年糖尿病患者每日能量供给量[kJ(Kcal)/kg]
　体型 卧床 轻体力劳动 中体力劳动 重体力劳动
　消瘦 84~105(20~25) 146(35) 167(40) 188~209(45~50)
　正常 63~ 84(15~20) 125(30) 146(35) 167(40)
　肥胖 63(15) 84~105(20~25) 125(30) 146(35)
2、保证碳水化合物的摄入 碳水化合物是能量的主要来源，若供给充足，可以减少体内脂肪和蛋白质的分解，预防酮血症。在合理控制总能量的基础上适当提高碳水化合物摄入量，有助于提高胰岛素的敏感性、刺激葡萄糖的利用、减少肝脏葡萄糖的产生和改善葡萄糖耐量。但碳水化合物过多会使血糖升高，从而增加胰岛负担。碳水化合物供给量占总能量的50~60%为宜，甚至可以高达65%，但不宜超过70%，一般成年患者每日碳水化合物摄入量为200~350g，相当于主食250~400g。营养治疗开始时，应严格控制碳水化合物的摄入量，每日200g（相当于主食250g），经一段治疗后，如血糖下降、尿糖消失，可逐渐增加至250~300g（主食300~400g），并根据血糖、尿糖和用药情况随时加以调整，单纯膳食治疗病情控制不满意者应适当减量，对使用口服降糖药或用胰岛素者可适当放宽。
食物中碳水化合物的组成不同，血糖升高幅度也不同，其影响程度可用血糖指数（glycemic index）来衡量。
×100
　　一般而言，血糖指数越低的食物对血糖的升高反应越小，但是食物中糖类的含量并不是影响血糖指数的唯一因素，进食速度、食物中水溶性膳食纤维和脂肪的含量、胃排空速度、胃肠道的消化功能及食物中有否阻碍消化吸收的因子等，都会影响食物的血糖指数。各类食物的血糖指数见下表。一般规律是粗粮的血糖指数低于细粮，复合碳水化合物低于精制糖。故糖尿病治疗膳食宜多用粗粮和复合碳水化合物，少用富含精制糖的甜点，如蜂蜜、蔗糖、麦芽糖等纯糖食品。必要时，为了改善食品的风味，可选用甜叶菊、木糖醇、阿斯巴糖等甜味剂代替蔗糖。食用水果，也应适当减少部分主食。
食物的血糖指数
食物名称 血糖指数 食物名称 血糖指数
主食类 蔬菜类
白饭 56±2 青豆仁 48±5
白面包 70±0 胡萝卜 71±22
全麦面包 69±2 南瓜 75±9
高纤面包 68±1 水果类
燕麦片 55±6 苹果 36±2
玉米片(早餐谷类) 84±3 苹果汁 41±1
小麦面条 47 香蕉 53±6
通心粉 45 樱桃 22
通心面 41±3 葡萄柚 25
米粉 58 葡萄柚汁 48
马铃薯 56±1 葡萄 43
烤马铃薯 85±12 奇异果 52±6
马铃薯泥 70±2 芒果 55±5
炸薯条 75 柳橙 43±4
洋芋片 54±3 柳橙汁 57±3
蕃薯 54±8 桃子 28
爆玉米花 55±7 梨 36±3
甜玉米 55±1 菠萝 66±7
糕饼类 葡萄干 64±11
天使蛋糕 67 西瓜 72±13
香蕉蛋糕 55 豆类
海绵蛋糕 46±6 黄豆 18±3
甜甜圈 76 菜豆 27±5
苹果松糕 44±6 扁豆 29±1
松饼（waffles） 76 糖类
奶制品类 蜂蜜 73±15
冰淇淋 61±7 果糖 23±1
低脂冰淇淋 50±8 葡萄糖 97±3
全脂奶 27±7 麦芽糖 105±12
脱脂奶 32±5 蔗糖 65±4
巧克力奶 34±4 乳糖 46±3
布丁 43±10 巧克力 49±6
优酪乳（yogurt） 36±4 其他
低脂优酪乳 14±4 汽水(芬达) 68±6
花生 14±8
香肠 28±6
引自：Foster-Powell K & Miller JB. International tables of glycemic index. Am J Clin Nutr. 1995, 62:871s-893s
　　近年的一些实验显示，一些单双糖，如果糖、蔗糖的血糖指数并不显著高于面包、米饭、马铃薯等复合碳水化合物，因此，美国糖尿病协会（ADA，1994年）提出的建议认为，糖类的总摄入量远远重于其供应形式，治疗膳食的设计应个性化、多元化，既要根据患者的健康状况和食物的血糖指数，又要顾及饮食习惯，使患者更易于配合，从而达到治疗糖尿病的目的。
3、限制脂肪和胆固醇 糖尿病患者因胰岛素分泌不足，体内脂肪分解加速，合成减弱，脂质代谢紊乱。膳食脂肪摄入不当时，易引发或加重高脂血症，进一步发展会导致血管病变，这是糖尿病常见的并发症。为此，膳食脂肪摄入量应适当限制，尤其是饱和脂肪酸不宜过多。一般膳食脂肪占总能量20%~30%，其中饱和脂肪酸占总能量应少于10%；因糖尿病机体抗氧化能力减弱，虽然多不饱和脂肪酸有降血脂和预防动脉粥样硬化的作用，也不宜过多，不宜超过总能量的10%，单不饱和脂肪酸可占总能量的10%~20%，或饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸、多不饱和脂肪酸的比值为1∶1∶1。富含饱和脂肪酸的食物主要是动物油脂，如猪油、牛油、奶油，但鱼油除外；富含单不饱和脂肪酸的油脂有橄榄油、花生油、各种坚果油等（核桃除外）；而植物油一般富含多不饱和脂肪酸，如豆油、玉米油、葵花子油等，但椰子油和棕榈油除外。
胆固醇摄入量应少于300mg/d，合并高脂血症者，应低于200mg/d。因此，糖尿病患者应避免进食富含胆固醇的食物，如动物脑和肝、肾、肠等动物内脏，鱼籽、虾籽、蛋黄等食物。
4、适量的蛋白质 蛋白质供给与正常人接近，为0.8~1.2g/(kg·d)，占总能量的10%~20%。因糖尿病患者糖异生作用增强，蛋白质消耗增加，易出现负氮平衡，此时应适当增加蛋白质供给量，成人1.2~1.5g/(kg·d)，儿童、孕妇、乳母、营养不良的患者，可供给1.5~2.0g/(kg·d)，蛋白质可达到或高于总能量的20%。伴有肾功能不全时，应限蛋白质摄入量，根据肾功能损害程度而定，一般为0.5~0.8g/(kg·d)。膳食中应有1/3以上的蛋白质为优质蛋白质，如瘦肉、鱼、乳、蛋、豆制品等。
5、充足的维生素 糖尿病患者因主食和水果摄入量受限制，且体内物质代谢相对旺盛，较易发生维生素缺乏。因此，供给足够的维生素也是糖尿病营养治疗的原则之一。
补充B族维生素（包括维生素B1、B2、PP、B12等）可改善患者的神经系统并发症。
供给足够的维生素A可以弥补患者难以将胡萝卜素转化为维生素A的缺陷。
充足的维生素E、维生素C和β-胡萝卜素能加强患者体内已减弱的抗氧化能力。
6、合适的矿物质 血镁低的糖尿病患者容易并发视网膜病变；钙不足易并发骨质疏松症；锌与胰岛素分泌和活性有关，并帮助人体利用维生素A；三价铬是葡萄糖耐量因子的成分；锰可改善机体对葡萄糖的耐受性；锂能促进胰岛素的合成和分泌。因此，应适当增加钾、镁、钙、铬、锌等元素的供给。
但应限制钠盐摄入，以防止和减轻高血压、高脂血症、动脉硬化和肾功能不全等并发症。
7、丰富的膳食纤维 膳食纤维具有较好的防治糖尿病的作用，能有效地改善糖代谢，降血压、降血脂和防止便秘等。
水溶性膳食纤维能吸水膨胀，吸附并延缓碳水化合物在消化道的吸收，减弱餐后血糖的急剧升高，有助于患者的血糖控制；同时还具有降血脂作用。
非水溶性膳食纤维能促进肠蠕动，加快食物通过肠道，减少吸收，具有间接的缓解餐后血糖和减肥作用。
但膳食纤维过多，也会影响矿物质的吸收。建议膳食纤维供给量20~35g/d，或15~25g/1000kcal。
8、合理的餐次与营养分型治疗 根据血糖、尿糖升高时间、用药时间和病情是否稳定等情况，并结合患者的饮食习惯合理分配餐次，至少一日3餐，定时、定量，可按早、午、晚各占1/3，或1/5、2/5、2/5的能量比例分配。口服降糖药或注射胰岛素后易出现低血糖的患者，可在三个正餐之间加餐2~3次。在总能量范围内，适当增加餐次有利于改善糖耐量和预防低血糖的发生。
　　糖尿病膳食应因人而异，强调个体化，根据病情特点、血糖尿糖的变化，结合血脂水平和合并症等因素确定和调整能源物质的比例，即进行膳食分型，见下表；在不违背营养原则的条件下，选择的食物与烹调方法应尽量顾及患者的饮食习惯。
糖尿病膳食分型
分型 碳水化合物（%） 蛋白质（%） 脂肪（%）
轻型糖尿病 60 16 24
血糖尿糖均高 55 18 27
合并高胆固醇 60 18 22
合并高甘油三酯 50 20 30
合并肾功能不全 66 8 26
合并高血压 56 26 18
合并多种并发症 58 24 18
食物的选择
宜用食物
1、粗杂粮 如荞麦面、筱麦面、燕麦面、玉米等，富含矿物质、维生素和膳食纤维,有助于改善葡萄糖耐量。
2、大豆及其制品 富含蛋白质和多不饱和脂肪酸，有降血脂作用。
3、蔬菜 新鲜蔬菜富含维生素、膳食纤维及矿物质。
忌（少）用食物
1、精制糖 白糖、红塘、甜点心、蜜饯、雪糕、甜饮料等（当出现低血糖时例外）。
2、高碳水化合物低蛋白质的食物 如马铃薯、芋头、藕、山药等，食用时应减少主食摄入量。
3、动物油脂 猪油、牛油、奶油等，鱼油除外。
4、甜的水果 含果糖和葡萄糖高的水果应限量，如食用应相应减少主食摄入量。
5、酒是纯热能食物，无其它营养素，长期饮酒会损害肝脏，易引起高甘油三酯血症，故少饮为宜。
食谱举例
糖尿病食谱
早餐 牛乳250ml，花卷（面粉50g）
午餐 米饭（米90g），牛肉（30g）炒菜心（150g），鸡蛋（55g）菠菜（100g）汤，烹调油5ml
晚餐 白菜（100g）瘦猪肉（45g）煮通心粉（米粉85g），鱼片（草鱼80g）炒蕃茄（150g）
能量 1410kcal 蛋白质 62.5g(18%)脂肪 41g(26%) 碳水化合物 198g(56%)
特殊情况及并发症处理
糖尿病低血糖反应
　　正常成人空腹血糖为3.3~5.6mmol/L或3.9~6.4mmol/L，低于2.8mmol/L为低血糖。糖尿病患者容易出现低血糖，使用胰岛素的患者最常见。导致低血糖的原因有胰岛素过量、口服降糖药物过量、膳食过少或运动突然增多未及时进食等。主要症状是心慌、出汗、头晕、饥饿、烦躁、手抖、全身无力，严重时可致神志不清、精神抑郁、全身抽搐，甚至昏迷等。
营养治疗原则主要包括：
1、症状轻、神志清楚者，取葡萄糖或蔗糖20~50g，用温开水冲服，几分钟后症状消失；如症状稍重，除饮糖水外，再进食馒头、饼干或面包等25g，或水果一个，十几分钟后症状可消失。
2、病情严重、神志不清者，应立即送医院抢救，静脉输注葡萄糖。
3、注射长效胰岛素者，除进食葡萄糖或蔗糖外，还需进食牛奶、鸡蛋等吸收较慢的食物，避免反复出现低血糖反应。饮酒后容易发生低血糖，因此，糖尿病患者应少饮酒或戒酒。
糖尿病肾病
　　是糖尿病严重的微血管并发症。患者除糖尿病症状外，还有肾功能不全的表现。其临床特征是持续蛋白尿、高血压、氮质血症和水钠潴留等，严重者可发生尿毒症。
营养治疗原则主要包括：
1、能量供给量应满足机体的需要，必要时可由静脉补充。
2、蛋白质供给量适当限制。应根据尿量、尿蛋白丢失情况和氮质血症严重情度确定蛋白质供给量，早期患者蛋白质供给量应控制在0.8~1.0g/(kg·d)，晚期出现尿素氮潴留时，降为0.5g/(kg·d)。宜采用含优质蛋白质的动物性食品，如乳类、蛋类、瘦肉等，少用植物性食品，如谷类、豆类。可用麦淀粉、藕粉等淀粉类低（无）蛋白质食物代替部分米、面等主食。
3、限制钠盐摄入。食盐应控制在2g/d左右，或更低些，根据病情补钾。