烧伤

　　烧伤是指热力导致的皮肤和其他组织的损伤。烧伤不仅可使皮肤全层受到损害，而且还会伤及肌肉、骨骼和内脏，并可引起神经、内分泌、呼吸、排泄系统的一系列生理改变，大面积严重烧伤是引起全身性伤害的复杂疾病，对烧伤患者及时合理地补充营养物质，是增强机体免疫功能、减少并发症、促进机体康复的关键。
代谢特点
　　大面积烧伤可引起机体代谢改变，通常烧伤后1~2天出现短时间的基础代谢降低，相当于休克期；然后出现代谢旺盛反应，也称超高代谢，此期可持续较长时间，相当于感染期；随后烧伤创面大部分愈合，机体合成代谢加强，相当于康复期。超高代谢反应主要表现为分解代谢增强，耗氧量及产热增加，蛋白质过度分解，以及由于肌肉、脂肪、水分消耗所致的体重明显下降等一系列变化。
1、能量代谢 大面积深度烧伤时，基础代谢率增加幅度可达50%~100%，明显高于甲状腺机能亢进、感染和其他严重创伤时的增加程度。患者同时伴有体温升高和心率加快，严重烧伤者体温可达38~40℃，心率达120次/分。代谢旺盛阶段的长短与烧伤的程度有关，严重烧伤患者可持续数月。烧伤后代谢率随烧伤面积的增加而升高，烧伤面积分别为30%与60%时，基础代谢率分别增高70%与98%。代谢率的增加一般在伤后6~10天达到高峰，以后随创面修复和感染的控制，逐渐恢复到正常水平。
2、蛋白质代谢 患者烧伤后第2天即表现为尿素氮排出量增加，可持续数日至数周，轻、中度烧伤每日丢失尿氮达10~20g，严重烧伤时达28~45g，在合并败血症时，每日可排出60~70g。中度烧伤时分解代谢可持续30天，分解的蛋白质累积达12kg。患者除了尿氮排出量增加外，从烧伤创面也可丢失一定数量的氮。机体蛋白质的过度分解和氮的大量丢失，使患者很快处于负氮平衡状态。另外，在治疗过程中的每次手术切痂、植皮，以及并发败血症时，尿氮排出量也会显著增加。
3、脂类代谢 大面积烧伤患者在早期可出现血浆内游离脂肪酸升高，且与烧伤程度呈正相关，而血浆甘油三酯则相对无变化。烧伤创面水肿液中也含有甘油三酯、胆固醇、磷脂和未酯化脂肪酸。患者体内儿茶酚胺、甲状腺素、胰高血糖素、肾上腺皮质激素分泌增加，促进了组织内甘油三酯分解为甘油和脂肪酸的脂解作用。同时，在代谢旺盛期，脂肪成为机体的主要能量来源，体内产热总量的80%来自脂肪氧化。严重烧伤患者，每日脂肪丢失量可高达600g以上。
4、碳水化合物代谢 烧伤后患者常出现轻度或中度高血糖，大面积烧伤患者中有半数在伤后2小时内出现高血糖症，血液中葡萄糖来源于肝糖原分解。血糖浓度与烧伤程度呈正相关。烧伤患者糖耐量水平降低，其发生机制与肝脏和细胞内出现的胰岛素抵抗有关。
在烧伤的应激状态下，肾上腺皮质激素、儿茶酚胺及胰高血糖素的分泌都增加，促进了糖原异生，而胰岛素是促进合成代谢的激素，抑制糖原的异生和分解。儿茶酚胺可刺激胰高血糖素的分泌，抑制胰岛素的分泌，故严重烧伤时胰岛素与胰高血糖素的比值较低，导致蛋白质分解和糖原异生，使血糖升高。胰高血糖素有促进肝糖原分解的作用，以致血糖进一步升高。
5、矿物质代谢 在烧伤早期，组织细胞的破坏可引起血清钾和其他矿物质含量的升高，在分解代谢旺盛期，因创面丢失和尿中排出量增加，以致血清中含量下降。钾、磷代谢常与氮代谢平行出现负平衡；钙仅能维持在正常值的低限水平，尿中排出量仍然较高。
许多酶和蛋白质含锌，丢失蛋白质的同时也丢失锌。烧伤后粪锌排出量基本不受影响，而尿锌与创面渗出增多是烧伤后锌大量丢失的主要途径。烧伤面积10%~33%和34%~77%的患者，平均每日尿锌排出量分别是正常人的2倍和5倍。尿中锌的排出量增加可持续2个月。
镁的变化与锌相似，尿中铜排出量的增加也会持续较长时间。
6、维生素代谢 烧伤后患者体内的水溶性维生素从尿液和创面丢失量很多，加之体内物质代谢旺盛，需要量增加，血浆中各种维生素含量均降低。
7、酸碱平衡变化烧伤易导致酸碱平衡紊乱，常见的有以下三种情况：
代谢性酸中毒 大面积烧伤后，休克、感染等均可致三羧酸循环发生障碍，碳水化合物、蛋白质和脂肪氧化不全，产生的乳酸、丙酮酸、酮体等酸性物质在体内积聚，引起代谢性酸中毒。代谢性酸中毒常见于严重烧伤的早期，其发生的原因是：①血容量降低、血管收缩、微血栓形成以及肺功能障碍等因素，导致细胞乏氧及无氧酵解加强，酸性产物增多；②有效血容量减少、血压偏低以及抗利尿素分泌增加引起尿量减少，酸性代谢产物不能迅速排出；③合并肝、肾脏功能不全。
呼吸性酸中毒 严重烧伤时的呼吸道梗阻和肺部并发症，可引起呼吸不畅，二氧化碳在体内过度积聚，发生呼吸性酸中毒。另外，烧伤后患者出现的脑水肿、感染及药物引起的呼吸抑制，也是导致呼吸性酸中毒的重要因素。
急性缺钾性碱中毒 烧伤患者在出现负氮平衡的同时，细胞内钾离子渗出，而细胞外的钠离子和氢离子则进入细胞内，结果使细胞外液中的氢离子浓度降低，当pH>7.5时便出现碱中毒的临床表现。
营养治疗原则
烧伤后，机体对能量和蛋白质等营养素的需要量显著增加，如不加强合理的营养治疗，会导致感染等并发症，影响预后。
1、能量 烧伤后机体产热和耗氧量增加，能量需要量远高于正常状态，烧伤面积达50%以上患者的每日能量需要可按以下公式计算：
成人能量需要量(kJ)=105×体重(kg)+167×烧伤面积(%)
8岁以下儿童能量需要量(kJ)=251×体重(kg)+146×烧伤面积(%)
热氮比以628~837kJ（150~200kcal）∶1g氮为宜。
2、蛋白质 烧伤后的不同时期，机体对蛋白质的需要量有很大差异。烧伤后 7~16天时蛋白质需要量最多，每日为3.20~3.94g/kg。分解代谢旺盛期，患者对蛋白质的需要量很大，应供给充足，宜占总能量的20%左右。成年烧伤患者每日蛋白质摄入量应达到120~200g，优质蛋白质应占70%以上。烧伤患者的蛋白质需要量计算公式如下：
成人蛋白质需要量(g)=1.0×体重(kg)+3.0×烧伤面积(%)
儿童蛋白质需要量(g)=3.0×体重(kg)+1.0×烧伤面积(%)
并发肾功能不全、消化功能严重紊乱，以及血液中尿素氮异常升高时，应适当减少蛋白质供给量。
另外，某些氨基酸具有特殊作用，也应适量补充。谷氨酰胺是应激状态下小肠粘膜的唯一能量来源，对于维持胃肠道粘膜完整性及其正常功能、预防肠源性感染具有重要作用。蛋氨酸可转变为半胱氨酸而具有解毒作用，可保护肝脏。蛋氨酸的甲基可用于合成胆碱，有抗脂肪肝作用。色氨酸、苏氨酸、胱氨酸和赖氨酸也都有抗脂肪肝作用。精氨酸代谢后在肠道内产生较多的氮气，可抑制肠道细菌的生长繁殖，预防患者发生肠源性感染。最近的研究认为，使用高浓度支链氨基酸溶液可改善能量供应不足，减轻分解代谢反应，促进蛋白质合成，恢复免疫功能。
3、碳水化合物 碳水化合物是能量最丰富的来源，还具有保护肝肾功能、预防代谢性酸中毒和减缓脱水的作用。每日应供给碳水化合物400~600g。
4、脂肪供给脂肪要选择含必需脂肪酸、磷脂丰富的食物，如大豆制品和鸡蛋等，以满足组织细胞再生的需要。每日脂肪供给量可占总能量的20%~30%。成年患者每日供给量通常按2g/kg计，重度烧伤者增至3~4g/kg。并发胃肠功能紊乱及肝脏损害时，需适当减少脂肪供给量。
5、维生素 维生素的需要量，约为正常供给量的10倍，烧伤面积越大、程度越重，需要量越多，具体量见下表。
烧伤患者的每日主要维生素需要量
烧伤面积 VitA(IU) VitB1(mg) VitB2(mg) VitB6(mg) VitC(mg)
<30% 10 30 20 2 300
30%~50% 20 60 40 4 600
>50% 30 90 60 6 900
引自：《烧伤治疗学》，黎鳌主编，1999年
6、矿物质
钠 血清钠在烧伤后常出现波动，休克期钠离子浓度下降，以后逐渐升高，伤后10天左右达到平衡。但也有患者在并发高渗性脱水或败血症时，出现高钠血症。对于发生水肿和肾功能障碍者，需限制钠盐。
钾 在烧伤早期血钾升高，但在整个烧伤病程中，由于尿中和创面渗出液均丢失钾，故较多出现低钾血症，常与负氮平衡同时存在。在供给大量蛋白质的同时需补充钾，以促进机体对氮的有效利用。每供给1g氮，应同时补充195~234mg（5~6mmol）钾。
锌 机体含锌总量的大约20%分布在皮肤，多与蛋白质结合。烧伤时皮肤损害不仅直接丢失锌，蛋白质分解代谢也丢失锌。烧伤后尿锌排出量增加，甚至可持续2个月。口服硫酸锌可提高血清锌水平，缩短创面愈合时间，锌对创伤愈合具有明显的促进作用。口服补锌量一般应达到正常人推荐量的10倍。
磷 磷可使二磷酸腺苷（ADP）进一步磷酸化为三磷酸腺苷（ATP），对能量代谢很重要。血清磷降低时，应立即补充。
另外，对镁、铁、铜、碘等容易缺乏的元素也应及时补充。
7、水烧伤早期，大量水分从创面丢失，约为正常皮肤水分丢失量的4倍。长期发烧进一步增加水分丢失。对于严重烧伤患者，每日应供给2500~3500ml水。
营养支持的选择
应根据病情、病程、烧伤部位、胃肠道功能及并发症，采用适宜的途径供给各种营养素，防止发生营养不良，促进患者康复。
食物的选择
1、休克期 该期病程为1~2天，严重烧伤时甚至可在伤后半小时发生。轻度烧伤患者多数不发生休克。休克期患者应激反应严重，此时以静脉补液为主，主要补充多种维生素，不强调能量和蛋白质。可以少量供给米汁、牛奶、绿豆汤、梨汁、西瓜水、维生素饮料等。休克期患者胃肠蠕动减弱，喷门松弛，胃肠功能受到抑制，不宜经肠摄入过多食物，特别要防止因大量饮水而引起呕吐和急性胃扩张。为了保护胃肠结构和功能，可以用肠内营养泵控制鼻-空肠导管持续供给适量营养均衡型营养制剂，临床常用安素、立适康等。
2、感染期 一般在烧伤2天后患者进入代谢旺盛期，此时创面坏死组织逐渐脱痂，很容易发生创面细菌感染，甚至出现全身感染。此期应供给高维生素膳食，并逐渐增加蛋白质和能量，纠正负氮平衡，促进创面修复。开始时应以肠外营养为主，胃肠功能基本恢复时，逐渐供给半流食和软食，包括各种粥、面条、鱼、虾、肉类、牛奶、鸡蛋、鲜嫩蔬菜、水果。口服有困难时，可用管饲。
3、康复期患者平稳度过感染期后转入康复期，此时创面愈合良好，机体功能开始恢复。康复期的长短主要取决于烧伤创面的深度和机体感染的程度。此期要全面加强营养，增强机体抵抗力，促进机体快速康复。应给予高蛋白、高能量、高维生素和多种矿物质的平衡营养膳食，包括各种面食、米饭、肉、鱼、虾、牛奶、鸡蛋、新鲜蔬菜和水果等。
支持途径的选择
1、经口摄食 经口摄食完全符合正常生理，是营养治疗的首选途径。经口摄食必须由少量试餐开始，逐渐增加数量，以免发生急性胃扩张和腹泻。烧伤面积大于40%的深度烧伤患者，多有胃肠道功能减弱，故应禁食1~2天。待胃肠道蠕动恢复后，可给予少量流质试餐，如米汤或绿豆汤，每次50~100ml，每日3次。患者适应后再依次供给流食、半流食和软食，少量多餐，每日6~8次。最新研究认为，肠内营养时，肠道内细菌就难以形成菌落和产生细菌毒素，可预防肠源性感染，避免出现烧伤后菌血症和毒血症；及早进食还可刺激胃肠蠕动，保护胃肠黏膜，预防应激性溃疡的发生。
烧伤患者试餐饮食、流质饮食举例见下表。
烧伤试餐食谱
第1次 冲藕粉9g（白糖10g）
第2次 鸡蛋白20g（白糖10g）
第3次 大米汤（大米10g），食盐1g
能量 0.66MJ(159kcal) 蛋白质 3.098g(7.8%)脂肪 0.1g(0.6%) 碳水化合物 36.481g(91.6%)
烧伤流食食谱
第1次 牛乳220ml（白糖20g）
第2次 瘦猪肉20g，豆腐脑250g，豆油2g，食盐1g
第3次 鸡蛋40g，橘子100g，白糖30g
第4次 鸡肉30g，淀粉9g，豆油3g，食盐1g
第5次 红枣50g，白糖20g
第6次 猪肝50g，淀粉9g，橘子200g
能量 4.9MJ(1164kcal) 蛋白质 43.9g(15%)脂肪 33.9g(26%) 碳水化合物 171.4g(59%)
2、管饲营养 口面部严重烧伤而不能口服，或拒绝经口摄食时，可采用管饲营养。最常用的方法是鼻-胃管饲。开始时浓度要低，输入速度要慢，成人为40~50ml/h，7天后可增加到100~150ml/h。管饲膳食不宜太稠，则会引起恶心、呕吐，蛋白质过多时还可导致高渗性脱水。
上消化道烧伤，可行空肠造瘘，经瘘管进行管饲。开始应先滴注米汤、果汁等，待患者适应后再给予脱脂奶、混合奶。肠内营养液最好在输液泵控制下24h持续输入，开始为40ml/h，以后增至120ml/h，温度要保持在40~42℃。烧伤用混合奶食谱举例见下表。
烧伤用混合奶食谱举例
牛乳1000ml 富强粉30g
全脂奶粉100g 麦乳精50g
鸡蛋120g 白糖140g
巧克力30g 青菜汁200g
黄豆粉30g 食盐1g
能量 9.95MJ(2380kcal) 蛋白质 88g(15%)脂肪 93g(35%) 碳水化合物 300g(50%)
3、肠外营养 经口摄食或管饲营养不能满足患者需要时，可同时采用肠外营养，经周围静脉输注等渗营养液。临床实践证明，将4%氨基酸溶液和4%~6%葡萄糖溶液同时输注，效果最佳。
严重烧伤患者往往全身多处皮肤受损，浅表静脉利用较困难，一般选择头静脉或较粗大的大隐静脉或股静脉输注营养液。对于严重消耗及由于胃肠道功能紊乱和并发应激性溃疡、消化道大出血、败血症、肠梗阻、长时间腹泻而不能采用肠内营养的患者，需实施完全胃肠外营养（TPN）。采用TPN可经中心静脉插管输入以高渗葡萄糖（25%）和高浓度氨基酸（4.25%）溶液为主的静脉营养液。在烧伤的分解代谢期，每日可通过中心静脉供给12.55~20.92MJ（3000~5000kcal）能量和100~200g蛋白质。
长期采用TPN时，要注意补充必需脂肪酸、多种维生素和矿物质，必要时加入ATP、辅酶A和胰岛素。一般可采用GIKC合剂，G是10%葡萄糖溶液，I是胰岛素（葡萄糖与胰岛素的比例为1、IU胰岛素∶4~5g葡萄糖），K是15%氯化钾溶液，补钾浓度为为0.3%，C是维生素C。在实施TPN过程中，应每日检测尿氮、尿糖、血清离子、血糖及肝功能等。