肠瘘

　　肠瘘是指肠壁上有异常穿孔致使肠内容物由此漏出体表或进入腹内其它空腔脏器中。漏出体表的称为外瘘，通入另一肠襻或其它空腔脏器的称为内瘘。主要是由手术后肠壁缝合不全、人工肛门、腹部创伤、腹腔内感染及肿瘤引起，临床较为常见。肠瘘的分类有多种，根据瘘内口所在肠襻的部位分为高位瘘和低位瘘，常将位于胃、十二指肠及空肠上段的瘘定为高位瘘，将位于下段空肠、回肠及结肠的瘘定为低位瘘。高位瘘能流失大量的电解质和消化酶，易造成水电解质平衡紊乱、营养不良，而低位瘘更易引起感染。根据瘘的形态可分为完全瘘、唇状瘘、管状瘘。完全瘘的肠内容物全部或绝大部分由瘘口流出；唇状瘘的肠内容物一部分由外口流出，一部分则流入远端肠管；管状瘘的肠内容物大部分流入远端肠管，仅有小部分由瘘口流出体表。根据瘘口的多少可分为单个瘘和多发性瘘。肠瘘的位置、大小及流量对病情和病程影响较大，一般来说，肠瘘位置越高、流量越大，造成的水电解质平衡失调、营养不良和感染也越严重。
　　从瘘口流出的肠内容物的量和性质由瘘的位置和大小决定。如十二指肠瘘时流出物为含胆汁的肠液，每日量高达3~4L，进食后不久可见全未消化的食物自瘘口流出；空肠瘘流出物为淡黄色蛋花样液；回肠瘘流出物多为稀糊状；结肠瘘流出物多为半成形或不成形的粪便。若瘘口很小则可能只有气体或少量分泌物排出。大量丢失肠液可出现脱水、低血容量、水电解质紊乱、酸中毒、营养不良、体重下降及全身脏器衰竭。瘘口周围皮肤受消化酶腐蚀有广泛糜烂、疼痛，常可继发感染、在局部形成腹内脓肿，也可导致全身感染如：败血症、肺炎、脑炎等。大便量可因瘘口流量的增多而减少或无。若肠内容物流入其它空腔脏器还会出现该脏器受累的症状。
营养相关因素
1、水、电解质代谢紊乱 胃肠道的内分泌液每日约8L，含有大量的电解质，在正常情况下绝大部分被再吸收。肠瘘会造成水和电解质不同程度的丢失，引起水电解质紊乱、血容量下降、酸中毒等，严重者可出现周围循环衰竭、肾功能衰竭等，如不及时有效的补充可危及生命。
2、消化酶大量丢失 肠液的丢失会造成各种消化酶的损失，引起消化吸收障碍出现营养不良、体重下降、肌肉和内脏器官萎缩。
3、营养物质摄入不足 肠瘘使消化道内的食物未经充分消化和吸收就流失到体外，机体对各种营养素的摄取均达不到生理需要量，引起蛋白质—能量营养不良、贫血、各种维生素以及镁、钙、锌等矿物质缺乏等。
营养治疗原则
肠瘘的治疗包括局部手术和全身治疗，全身治疗又包括补液、营养治疗、控制感染、并发症的治疗等。其中营养治疗有重要意义，合理的营养治疗不但可以促进瘘口的愈合，还能改善患者营养状况，提高手术耐受力，减少并发症的发生。
1、肠外营养支持
在肠瘘形成完整瘘道前，应禁食水，经静脉补充液体和营养，以避免肠内容物流入腹腔引起感染，同时也使手术后的肠管得到必要的休息，有利于减少肠瘘的发生，促进瘘口的愈合。一般根据对尿、肠瘘流出物、大便的临床监测及血生化检查确定补充液体及电解质的量，同时适当的补充葡萄糖和维生素。
对瘘口大、位置高的肠瘘，应在发生后立即采用肠外营养支持，形成完整瘘道后可经肠供给要素膳。肠外营养一方面提供机体必要的营养素，改善机体的营养状态和免疫功能，另一方面避免了食物对肠道的刺激，减少了消化液的分泌和丢失，减轻了消化液对瘘口处及周围皮肤的腐蚀，促进瘘口的缩小、愈合。要素膳几乎不需要消化就能被吸收，可经口、鼻胃管或瘘口向远端小肠滴注，均能取得良好的效果。根据实际情况可选择用肠外营养和要素营养或两者合用。能量可根据患者全日能量消耗公式计算：
患者全日能量消耗=基础能量消耗（BEE）×活动系数×应激系数活动系数和应激系数可参见本章第一节，若有感染可根据实际情况增加能量供给，温度每升高1℃能量消耗增加13%。蛋白质占总能量的15%左右。
2、肠内营养支持
肠瘘在发生1~2周后，瘘口开始缩小，并形成完整瘘道。此时可经口进食，从流食逐步过渡到半流食，由少到多，由稀到稠，同时减少或停用肠外营养，此时仍可继续应用要素膳并逐渐减少，最终使患者达到以进食软食甚至普食来满足机体的生理需要，能量亦可按每日能量消耗量供给，三大生热营养素比例为：蛋白质占总能量的15%，碳水化合物占60%~65%，脂类占25%~30%。若有腹泻则应减少脂肪量。必要时也可将每餐制成匀浆膳或配制混合奶自瘘口灌入，若能将收集的未污染的消化液一起输入，效果更佳。进食虽可增加消化液的分泌，增加漏出量，但进食可以改善肠道自身的营养状况，促进肠粘膜生长，防止肠道细菌易位。并且随着肠道适应性和代偿功能的建立，瘘口流出量会逐步减少，直至愈合。
另外，营养治疗期间，应注意及时补充维生素和矿物质，保证营养均衡，纠正水、电解质平衡失调。必要时，可直接应用相应制剂。
食物的选择
宜用食物：
1、开始时可选用营养均衡型营养制剂，以少渣、肠道刺激性小、易吸收者为佳，如安素、立适康等。
2、1~2周后，可选用易于消化的半流食、软食等。
不宜用食物：油腻、高脂、多渣、不易消化的食物及刺激性强的食物。
食谱举例
肠瘘混合奶（1000ml）
牛乳 750ml 鸡蛋 50g 糖 80g 藕粉 20g植物油 10ml 米汤、菜水、果汁共250ml 盐 3g/d
能量 4.18MJ(1000kcal) 蛋白质 30.2g(12%)脂肪 39.8g(36%) 碳水化合物 130.3g(52%)
肠瘘少渣软食食谱
早餐 大米粥（粳米50g），糖包（面粉50g），鸡蛋50g
午餐 包子（面粉150g，猪肉50g，虾仁25g，白菜100g），豆腐汤（豆腐50g）
晚餐 馒头（面粉100g），鸡蛋（鸡蛋50g）炒西红柿（150g）
加餐 牛奶250g 蛋糕50g
能量 8.59MJ(2053kcal) 蛋白质 79.2g(15%)脂肪 54.2g(24%) 碳水化合物 312.0g(61%)