围手术期

　　围手术期泛期手术前后的一段时期，包括术前准备和术后恢复两个阶段，没有特别明确的时限。手术是一种创伤性治疗手段，手术的创伤可以引起机体一系列内分泌和代谢变化，导致体内营养物质消耗增加、营养状况水平下降及免疫功能受损。营养不良是外科住院患者中的普遍现象，营养不良，可导致患者对手术的耐受力下降，手术后容易发生感染、切口延迟愈合等并发症，影响预后。由营养不良直接或间接导致死亡的外科住院患者可达30%。
　　患者手术后能否顺利康复，机体营养储备状况是重要因素之一。通过合理补充营养物质，改善围手术期患者的营养状况，对于提高患者手术耐受力、减少并发症、促进术后恢复有着十分重要的意义。
手术创伤对营养物质代谢的影响
　　手术创伤初期，机体处于应激状态，表现为交感-肾上腺髓质系统兴奋，肾上腺素、去甲肾上腺素、糖皮质激素、生长激素和胰高血糖素分泌增加。这些变化会引起：①肝糖原和肌糖原大量分解为葡萄糖进入血液，抑制脂肪组织、结缔组织、骨骼肌、皮肤摄取和利用葡萄糖，从而出现高血糖，甚至尿糖；②肝外蛋白质（主要是骨骼肌蛋白质）大量分解生成的氨基酸随血液循环进入肝脏，经糖异生生成肝糖原；③脂肪动员加强，血中脂肪酸和甘油浓度升高，脂肪酸氧化供能，甘油成为糖原异生的原料。
尽管肌肉蛋白质大量分解，但体内各种酶类、抗体、免疫球蛋白、补体、肽类激素、神经介质（氨基酸衍生物）等的合成并未减弱。
1、蛋白质代谢
肌蛋白分解加强，尿氮排出量增加，机体呈负氮平衡状态。总氮丢失量与创伤的严重程度呈正相关。甲状腺大部分切除术时，氮的丢失量为12g，胆囊切除术丢失氮量为114g。大范围手术时，负氮平衡可达30g/d。
蛋白质缺乏的患者全身血容量减少，术后易出现低血容量性休克，网状内皮细胞也因蛋白质缺乏而出现萎缩现象，导致抗体生成障碍，机体免疫功能受损。此外，组织间隙易出现水潴留，导致内脏水肿，伤口水肿时愈合延迟，易合并感染。
2、脂类代谢
机体碳水化合物储备提供的能量是有限的。一个65kg体重的成年男子体内储备的碳水化合物（主要是肝糖原）仅为200g，提供的能量最多能满足6~12小时的需要。为保证能量供应，机体脂肪组织分解代谢增强，大范围手术后1~2天，每天消耗脂肪可达200g。脂肪分解过度可引起必需脂肪酸缺乏，导致细胞膜通透性的病理性改变，使机体细胞再生和组织修复能力降低。
3、碳水化合物代谢
手术创伤引起患者血液中儿茶酚胺和胰高血糖素增高，导致胰岛素抵抗现象，使胰岛素作用降低，进而出现术后早期的血糖升高。这种高血糖症保证了大脑的必要能量供应，满足外周神经、红细胞、白细胞及肾髓质等组织细胞的应激需要，是对机体的保护性反应。
4、水、电解质代谢
术后体内抗利尿激素和盐皮质激素释放增加，对水、电解质代谢产生较大影响。表现为：①水潴留：即使肾功能正常，患者尿量也很少，一般不超过1000ml/d；②钾排出量增加：术后早期，尿钾排出量增加，第1天可达70~90mmol，以后逐渐减少排出，在正氮平衡出现前即可恢复；③钠排出量减少：与尿氮和尿钾的变化相反，术后钠排出量显著减少，呈现一时性正平衡，然后经负平衡再恢复为正平衡。尿氮增加时，磷、硫、锌、镁排出量也增加，氯的变化与钠相平行，但程度较轻。
手术前的营养支持
营养支持原则
1、术前应尽量改善患者的血红蛋白、血清总蛋白及其它各项营养指标，最大限度地提高其手术耐受力。
2、改善患者营养状况的方式依病情而定，尽量采用肠内营养，严重营养不良且伴有消化吸收功能障碍者，可同时采用肠外营养。
3、对于没有足够时间纠正营养不良的限期手术患者，多采用肠外营养，必要时可选用人血制品、新鲜全血或血浆，以迅速改善其营养状态。
4、对于急诊手术的患者，应在中心静脉置管，以利于在术中、术后进行营养支持和生命体征监测。
营养支持
1、能量及来源 一般住院治疗患者，如果仅在病床周边活动，供给能量只需增加基础代谢的10%左右即可；对于能进行室内外活动的患者，则要增加基础代谢的20%~25%；对发烧患者可按体温每升高1℃增加基础代谢的13%计算；患者明显消瘦时，若病情允许，宜在体重接近正常后再手术。
　　术前患者每日能量供给量可在8.4~10.5MJ（2000~2500kcal）之间，碳水化合物应作为主要能量来源，供给量应占总能量的65%。脂肪供给量一般应低于正常人，可占全天总能量的15%~20%。蛋白质必须供应充足，应占每日总能量的15%~20%，或按1.5~2.0g/(kg·d)计算，其中50%以上应为优质蛋白质。
2、维生素 维生素对机体组织修复具有促进作用。维生素A能维持上皮组织细胞的正常增殖分化；维生素C对合成胶原蛋白、促进伤口愈合是必需的；B族维生素参与能量代谢过程；维生素D促进钙、磷吸收，有助于骨组织修复；维生素K是维持凝血酶原合成和凝血因子活力的物质基础。一般应从手术前7~10天开始，每天供给维生素C 100mg，胡萝卜素3mg，维生素B1 5mg，维生素PP 50mg，维生素B6 6mg，在有出血或凝血机制障碍时，需补充维生素K 15mg。
3、治疗合并疾患
（1）患者有贫血、低蛋白血症及腹水时，除输注全血、血浆和白蛋白外，还应通过膳食补充足够蛋白质和能量。
（2）对高血压患者，需在药物治疗的同时给予低盐、低胆固醇膳食，待血压稳定在安全范围时再行手术，以减少手术过程中出血。
（3）对糖尿病患者，则必须按糖尿病膳食要求供给膳食，配合药物治疗，使血糖接近正常水平、尿糖定性转为阴性，预防术后伤口感染及其他并发症。
（4）对肝功能不全的患者，要给予高能量、高蛋白、低脂肪膳食，并充分补给各种维生素，促进肝细胞再生，恢复肝脏功能。对严重肝病患者，可选用含支链氨基酸较高的静脉营养制剂，限制芳香族氨基酸的输入，以免诱发肝性脑病。
（5）对合并肾脏疾病者，需依照病情给予高能量、低蛋白、低盐膳食。
手术后的营养支持
无论何种手术，都对机体组织造成损伤，一般都可能有失血、发烧、感染、物质代谢紊乱、消化吸收功能降低、大便秘结等情况发生，甚至还可能有严重的并发症。因此，必须制定合理的饮食营养治疗方案，促使机体尽快恢复健康。
营养支持原则
术后患者的膳食一般多从流食开始，经半流食、软食逐渐过渡至普食。通常采用少食多餐的供给方式，必要时可由静脉补充部分营养素。
1、胃肠道手术 手术后患者须禁食2~3天，但要进行静脉输液和漱口，以保证供给身体足够的液体、葡萄糖和无机盐等。手术后3~4天患者排气，肠道功能开始恢复，可给予少量清流质饮食，其后视病情改为一般流食，5~6天后改为少渣半流食、半流食，一般术后10天左右即可供应软食。直肠和肛门手术后也要禁食2~3天，以后给予清流质饮食、流食、少渣半流食，特别应限制富含粗纤维的食物，以减少大便次数，保护伤口。阑尾切除术后第1天要禁食，第2天可给流食，第3天改为半流食，第5天便可给予软食。若有阑尾穿孔、腹膜炎等并发症，则需推迟更换饮食种类的时间。
2、肝、胆、脾手术 肝胆手术后患者的营养支持与胃肠道手术后相似，此外应注意采用低脂、高蛋白的半流食，减轻肝胆代谢负担。因门脉高压症行脾切除手术后的患者，由于存在肝功能障碍和食管静脉曲张，一般要限制膳食中脂肪及粗纤维的含量，并要将食物切碎、煮烂，不可供给带有骨、刺的食物。
3、口腔、咽喉部手术 一般仅在当天中午禁食，晚饭时即可供给冷流质饮食，至第3天中午改为少渣半流食。注意食物温度要低，以免引起伤口出血。患者手术后1周左右可供给软食。
4、其他部位手术 其他部位手术患者的术后营养支持，应根据手术创伤的大小、麻醉方法等因素决定营养支持的时间和方式。创伤小的手术一般不引起或很少引起全身反应，患者在手术后即可进食。创伤大的手术或全身麻醉的患者，多伴有短时间的消化吸收功能障碍，一般进食较少，需进行静脉营养补充，弥补暂时营养不足，随着机体的恢复，逐步改为肠内营养。对颅脑损伤和昏迷患者，应给予管饲营养支持。
对于慢性消耗性外科疾病患者出现的低蛋白血症，应给予高蛋白膳食或由静脉补充氨基酸制剂，对于严重贫血、低血容量性休克、急性化脓性感染造成的大量蛋白质丢失，还应及时输血或血浆代用品。
营养支持
手术后患者对能量和各种营养素的需要量明显增大，主要是以下原因导致营养素的大量消耗：①手术创伤引发的应激反应使机体能量消耗和物质分解代谢增强；②手术时出血和患者呕吐、出汗、胃肠减压、引流、创面渗出等丢失了大量含氮体液；③创伤和感染引起的体温升高加快了能量消耗；④术后并发症（如消化道瘘）造成的额外消耗。手术后患者的营养补充要依病情而定，但原则上是通过各种途径供给高能量、高蛋白、高维生素膳食。
1、能量 手术和外伤都会造成机体能量的大量消耗，必须供给充足的能量以减少机体组织消耗，促进创伤修复。卧床休息的男性患者每日应供给能量8.4MJ（2000kcal），女性为7.5MJ（1800kcal），在能经常下床活动后，可增加到10.9~12.6MJ（2600~3000kcal）。患者的全天能量需要量也可按以下公式计算：
能量需要量=基础代谢能量消耗（BEE）×活动系数×应激系数
活动系数是：卧床为1.2，轻度活动为1.3。
手术或创伤时的应激系数见下表。

不同手术或创伤时的应激系数
创伤种类 应激系数 创伤种类 应激系数
外科小手术 1.0~1.1 骨折 1.20~1.35
外科大手术 1.1~1.2 复合性损伤 1.6
感染（轻度） 1.0~1.2 癌症 1.10~1.45
感染（中度） 1.2~1.4 烧伤 1.50~2.00
感染（重度） 1.4~1.8 脑外伤（激素治疗） 1.6
引自：《现代饮食治疗学》，蔡东联主编，1996年
2、碳水化合物 体内某些组织（如周围神经、红细胞、吞噬细胞）及创伤愈合所必需的成纤维细胞，均以葡萄糖作为能量的主要来源。给予充足的碳水化合物，可发挥节约蛋白质作用，加速机体转向正氮平衡，又能防止酮症酸中毒，并能增加肝糖原储存量，具有保护肝脏作用。每天供给量以300~400g为宜，超量供应会引发高血糖和尿糖。
3、脂肪 脂肪是含能量最丰富的营养素，患者膳食中应含有一定量的脂肪，可占总能量的20%~30%。对胃肠道功能低下和肝、胆、胰脏手术后患者，应限制脂肪摄入量。若患者长时间依靠静脉营养支持，应保证必需脂肪酸的供给。对肝病患者最好给予中链甘油三酯（6~12碳），因其易溶于水和体液，比长链甘油三酯容易消化吸收，而且可直接经门静脉入肝脏，在体内也易于氧化分解代谢。
4、蛋白质 蛋白质是维持组织生长、更新和修复所必需的原料，也是增强机体免疫功能、保持血浆渗透压的重要物质。手术患者多伴有不同程度的蛋白质缺乏，呈负氮平衡状态，不利于创伤愈合恢复。对术后患者应供给高蛋白膳食，以纠正负氮平衡，每日供给量应达100~140g。
5、维生素 一般对术前缺乏维生素者，应立即补充。对营养状况良好的患者，术后无需供给太多的脂溶性维生素，但要给予大量的水溶性维生素。维生素C是合成胶原蛋白、促进创伤愈合所必需的物质，术后每天可给予500~1000mg。B族维生素与能量代谢有密切关系，也影响伤口愈合和机体对失血的耐受力，每天供给量应增加至正常供给量的2~3倍为宜。
6、无机盐 无机盐在维持正常生理机能和代谢方面具有重要作用。创伤或手术后患者因失血和渗出液体等原因，常大量丢失钾、钠、镁、锌、铁等无机盐，应根据临床检验结果，通过输液或调整膳食予以补充。
食物的选择
宜用食物：
1、非消化道手术
（1）富含优质蛋白的食物，如瘦肉、蛋类、乳类及其制品、豆类及其制品等。
（2）富含膳食纤维、维生素和矿物质的新鲜蔬菜、水果，如芹菜、白菜、油菜、菠菜、苹果、桔子、大枣、猕猴桃、香蕉等。
2、消化道手术：
（1）术后肠道功能恢复前，可采用肠外营养支持。
（2）术前宜选用高蛋白、少渣食物，如蛋类、鱼肉、乳类及其制品等。必要时，可选用要素制剂。
（3）术后早期可选用要素制剂，逐渐增加菜汁、果汁、牛乳、稀粥、烂面条等，由流食过渡到普食（具体参见第六章）。
忌（少）用食物：生冷、油腻及辛辣刺激食物。
食谱举例
围手术期食谱
早餐 牛乳250ml，煮鸡蛋50g，酱猪肝50g，发糕100g
午餐 大米饭150g，氽丸子（瘦猪肉50g，鸡肉50g），炒白菜（150g）豆腐（100g）
晚餐 馒头150g，鸡蛋（50g）炒西红柿（150g），虾仁（鲜虾100g）炒黄瓜（100g）
加餐 牛乳250ml，蛋糕50g
能量 11.2MJ(2684kcal) 蛋白质131.6g(20%)脂肪 83.5g(28%) 碳水化合物 351.3g(52%)