肝病的肝外表现

    各种肝病可直接或间接影响全身各个器官，而出现许多肝外表现，最常见的肝病有肝炎、肝硬变及肝癌。  

    一、病毒性肝炎的肝外表现  

    主要谈谈乙型病毒性肝炎的肝外表现。由于免疫复合物形成、沉积在淋巴结、脾脏、血管内膜、肾小球基底膜、滑膜及脉络丛等组织，产生炎症及退行性病变等反应，导致肝外多系统病损，呈现以下各种表现。  

    1.发热 急性病毒性肝炎，一般发病初期半数以上患者有低热或中度发热。患者有时伴咽痛、轻咳，酷似上呼吸道感染，重症肝炎可致高热。发热时间多为数天，少数病人可长期低热不退，体温多在38℃以下，下午体温稍高，有的伴畏寒。黄疸型肝炎患者一般在黄疸出现后体温下降，如高热持续不退，预后往往较差。肝炎过程中出现发热，除肝炎本身外，应注意胆道系统感染或合并其他感染。  

    肝炎发热的原因可能为：①肝炎后病变活动。②肝功能障碍使代谢机能改变，如慢性肝炎有时因类固醇激素在血中含量增高，而致长期低热。  
    
    2.皮肤病变 65%患者可见各类皮疹，最常见的为痤疮性皮疹，毛细血管扩张，其次为荨麻疹，斑丘疹、出血性紫癜、色素沉着或色素减退、非黄疸样皮肤瘙痒等。  

    3.关节肌肉疼痛 急性肝炎前驱期有关节疼痛者达40%，大关节周围的肌肉和腓肠肌，亦常酸痛并有压痛，其血清及关节液中症实有HBsAg存在。慢性肝炎患者59.5%有关节疼痛，大小关节均可受累，多为对称发生，呈游走性，且常反复发作。一般疼痛不严重，晨起时可有僵直感，类似风湿性或类风湿性关节炎，但关节X线摄片骨质无破坏。  

    4.心血管病 肝炎患者心脏受累已被注意，可呈心肌炎、心律失常、Ⅰ0、Ⅱ0房室传导阻滞等，心电图异常达71.4%。病毒性心肌炎伴发心脏疾患的原因可能系病毒对心脏直接损害所致，慢性患者可能与自身免疫有关。尚有报道20～40%患者发生多血管炎，结节性动脉周围炎等。  

    5.肺疾病 肺部表现多为间质性肺炎、反应性胸膜炎等，儿童较成人更为多见。暴发性肝炎所致的肝性脑病，有19～37%发生肺水肿，死亡率达73%，其发生与脑水肿、低蛋白血症、 电解质紊乱、心功能不全及（或）心肌病和内毒素血症有关。  

    6.泌尿性疾病 病毒性肝炎可引起膜性、增殖性、混合性或系膜增殖性肾小球肾，出现蛋白尿、血尿及管型尿等。发生机理，目前以为首先是肝炎病毒抗原和相应的抗体发生反应，引起CIC沉积于肾小球，激活补体，使血管通透性增加，渗出蛋白及血球，并引起肥大细胞释放组织胺，使CIC易于沉积。补体尚有中性粒细胞趋化作用使中性粒细胞释出溶酶体酶，破坏肾小球基底膜及其他组织。另外，补体尚可使血小板凝聚，活化凝血因子Ⅻ和凝血系统，使肾小球毛细血管局部产生凝血，形成血栓。总之肝炎所致的肾损害与免疫机制密切相关。  

    慢性肝炎特别是重度的，尚可引起肾小管性酸中毒，系患者淋巴细胞对自身的肝细胞膜所致，而肾小管中的Tamm—Horsfall糖蛋白与肝细胞脂蛋白间存在有交叉免疫，患者的致敏淋巴细胞通过依赖抗体的细胞免疫反应，作用于远曲肾小管使其破坏，而致尿液酸化作用降低，出现肾小管酸中毒，表现为多饮、多尿、软弱、恶心、呕吐、低钾及骨软化等。  

    7.血液系统疾病 常有轻度贫血、血细胞减少、血小板减少，有时出现全血细胞减少、再生障碍性贫血、溶血性贫血。约5～28%患者出现异型淋巴细胞，有的嗜酸细胞增多，重症肝炎可发生DIC。  

    发生血细胞异常的机理，主要为病毒直接侵犯骨髓干细胞，造成染色体损害，或者病毒激发自身免疫。从患者骨髓中可检出HBSAg。有人实验观察到病毒可选择性地侵犯有核红细胞，使之减少。在培养肝炎患者白细胞时，曾观察到多种染色体异常，细胞有丝分裂受到抑制。正常人白细胞经培养后加入急性肝炎患者血清，也能观察到同样改变，染色体损害影响细胞繁殖和生存能力。另外，肝脏和骨髓的一些细胞成分，同属网状内皮系统来源，可能具相同的抗原决定簇。因而，肝脏、骨髓可同时受自动免疫的损害。  

    乙肝和丙肝均可引起再生障碍性贫血，多发生在患肝炎的1年之内，预后多数不良。  

    8.神经系统表现 除肝性脑病外，尚容易发生神经机能紊乱，如过度兴奋、易怒及失眠等，但这些症状易被忽视。此外，可有失眠、味觉和听觉障碍、无菌性脑膜炎、脑炎。曾有报道，肝炎可引起周围神经炎、横贯性脊髓炎等。Niermeiger氏等报告，急性乙型肝炎可伴发格林巴氏综合症，重症肝炎可有30～52%发生脑水肿。  

    9.内分泌及代谢异常 可出现高血糖，有5-6%的慢性肝炎患者发生糖尿病，80%以上的慢性肝病表现不同程度的糖耐量减低，亦可出现低血糖、钠水潴留、低钾，尚有男性乳房发育、睾凡萎缩、女性月经异常等。  

    10.其他 有时出现白塞化综合症、干燥综合症、胆囊病变、胰腺炎、溃疡性结肠炎及腮肿大、流诞等。  

    二、肝癌的肝外表现  

    肝癌的肝外表现可为病变影响周围组织、肿瘤转移至其他脏器或肝癌影响内分泌、代谢、骨髓等而致的异位激素综合症，其表现可涉及机体多个系统，有时很易误诊。  

    1.发热 约24%的患者有不同程度的发热，多为37.5～38℃，少数可达39℃。热型多不规则，有时发热是就诊的主要症状。发热原因：①肿瘤生长快，内部缺血坏死，坏死物质吸收而发热。②继发感染。③肝功能不良，胆固醇变成石胆酸，后者有发热作用。  

    2.腹痛 69%的肝癌患者有上腹或右肋部疼痛，并可放射到右肩或背部，易误诊为胆道或右胸疾患，有时突然以急腹症就诊，系因肿瘤破裂或出血所致。  

    3.红细胞增多症 患者红细胞虽增高，但白细胞、血小板无变化，其发生机理尚不清楚。有学者认为，癌组织能异位产生红细胞生成素或类似物质，亦有人认为肝癌患者肝脏灭活功能降低，使红细胞生成素相应增加，从而刺激骨髓产生过多红细胞，本症多见于亚洲肝癌患者，发生率为10%。  

    4.低血糖症 低血糖发生率约为10～30%。肝癌所致低血糖有二型，以A型较多见，多为低分化癌细胞，患者胃纳差，全力衰竭，常见于肿瘤晚期，低血糖易于控制。B型癌细胞分化较好，早期患者全身情况尚好，仅有低血糖表现，易误诊为胰岛细胞瘤，一旦发现低血糖较难控制。发生机制，可能系癌组织异位分泌胰岛素或胰岛素样物质；另外，癌组织生长旺盛，需要消耗较多的葡萄糖，而致血糖降低，同时肿瘤较大，使肝脏中肝糖元储存减少，肝功损害不能将非糖物质转化为糖。  

    5.假性甲状旁腺功能亢进 可能由于肿瘤细胞产生的一种多肽，具有类似甲状旁腺素的活性，引起高血钙。这种高血钙用肾上腺皮质激素可使其降低，如伴骨转移更易发生高血钙。  

    6.肝外转移灶症状 有时转移灶为就诊的首要症状，而使诊断混淆。转移到肺引起咳嗽、咯血、呼吸困难等；转移到胸膜，出现胸水、胸痛；椎骨转移可引起腰背疼痛，压迫神经而致疼痛、截瘫；长骨转移易发生病理性骨折；脑转移常有头痛、呕吐、失明、抽搐、偏瘫等。若发生癌栓，栓塞较大肺A分支，可致急性肺梗塞，突然产生呼吸困难，若癌栓进入下腔静脉，则可引起布一查氏综合症。  

    7.其他 尚有报道肝癌病人表现为高脂血症、皮肤卟啉病、类癌综合症、溶血性贫血、浆细胞增多症、异常纤维蛋白原血症、变异碱性磷酶等。