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慢性肺原性心脏病

放大字体  缩小字体 发布日期:2006-08-26
慢性肺原性心脏病是指慢性肺胸疾病或肺血管慢性病变,逐渐引起肺动脉高压,进而造成右心室肥大,最后发生心力衰竭的一类心脏病。是常见病,多发病。患病年龄多在40岁以上,随年龄增长而患病率增高。寒冷地区、高原地区、农村患病率高。其原发病以慢性支气管炎、肺气肿最常见。急性发作以冬春季多见。常因呼吸道感染而诱发肺、心功能不全。临床表现主要是: 肺原发性疾病的症状,肺气肿和右心功能不全的体征及肺性脑病等。心电图、X线检查有助诊断。治疗以控制感染,改善通气,合理氧疗为主,必要时可应用利尿、扩血管药或慎用小量强心剂。
临床表现
  1.肺、心功能代偿期(缓解期) (1)肺部原发病表现 咳嗽、咳痰、气喘、咯血、心悸、乏力等。肺部有干湿罗音,哮鸣音,轻度紫绀及杵状指。 (2)肺气肿 桶状胸,心尖搏动弱。两肺语颤减低,叩诊呈过清音,肺下界下移,心脏及肝脏浊音界缩小,心音低而远,呼吸音减弱,呼气延长。 (3)肺动脉高压 肺动脉瓣区第二心音亢进、分裂,并可出现收缩期杂音。 (4)右心室肥大表现 三尖瓣区闻及收缩期杂音,剑突下有明显心脏搏动。 2.肺、心功能失代偿期(急性发作期) (1)呼吸衰竭 低氧血症:气短、胸闷、心悸、乏力、头痛、紫绀及心率增快等。严重时出现脑功能紊乱,烦躁不安、谵妄、抽搐或昏迷。 高碳酸血症:皮肤温湿多汗,浅表静脉扩张,洪脉,眼球结膜充血水肿,瞳孔缩小,甚至眼球突出,两手扑翼样震颤,头昏、头痛、嗜睡及昏迷。有的病人可有精神错乱、幻觉等神经精神症状。 (2)心力衰竭 心悸、气喘、食欲不振、上腹胀痛、恶心、呕吐、尿少等。 紫绀、颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性,腹水征阳性,下肢水肿。胸骨左下缘及剑突下可闻收缩期吹风样杂音和舒张期奔马律。亦可出现各种心律失常。 (3)重症患者出现尿毒症、消化道出血,弥散性血管内凝血,肺性脑病等。
诊断依据
  1.有慢性支气管炎、肺气肿及其他引起肺的结构或功能损害而导致肺动脉高压、右心肥大的疾病。 2.有慢性咳嗽、咯痰症状及肺气肿体征,剑突下有增强的收缩期搏动和(或)三尖瓣区心音明显增强或出现收缩期杂音,肺动脉瓣区第二心音明显亢进(心肺功能代偿期)。在急性呼吸道感染或较剧烈活动后出现心悸、气短及紫绀等症状及右心功能不全的表现(心肺功能失代偿期)。 3.胸部X线诊断 (1)右下肺动脉干扩张:横径>=1.5cm。经动态观察后动脉干横径增宽达2mm以上。 (2)肺动脉段凸出,高度>=3mm。 (3)中心肺动脉扩张与外周分支纤细两者形成鲜明对比,呈“残根状”。 (4)右前斜位圆锥部凸出高度>=7mm。 (5)右心室增大(结合不同体位判断)。 具有(1)至(4)项中两项以上或(5)1项者可诊断。 4.心电图检查 (1)主要条件: 额面平均电轴>=+90°; 重度顺钟向转位V5R/S<=1(阳性率较高); V1R/S>=1;aVR R/S或R/Q>=1(阳性率较低); V1-V3呈现QS、Qr、qr(须除外心肌梗塞); RV1+SV5〉1.05mv; 肺型P波:P波电压>=0.22mv;或电压>=0.2mv,呈尖峰型;或低电压时P波电压〉1/2R波呈尖峰型;P电轴>=+80°。 (2)次要条件: 肢体导联普遍低电压; 完全或不完全性右束支传导阻滞。 具有1项主要条件即可诊断,两项次要条件者为可疑。 5.超声心电图检查 (1)主要条件 右心室流出道内径>=30mm。 右心室内径>=20mm。 右心室前壁的厚度>=5.0mm,或者前壁搏动幅度增强者。 左/右心室内径比值〈2。 右肺动脉内径>=18mm,或肺动脉干>=20mm。 右心室流出道/左心房内径比值〉1.4。 肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象者(a波低平或〈2mm,有收缩中期关闭征等)。 (2)参考条件 室间隔厚度>=12mm,搏幅〈5mm或呈矛盾运动征象者。 右心房增大>=25mm(剑突下区)。 三尖瓣前叶曲线DE、EF速度增快,E峰呈尖高型,或有AC间期延长者。 二尖瓣前叶曲线幅度低,CE〈18mm,CD段上升缓慢,延长;呈水平位元或有EF下降速度减慢,〈90mm/秒。 凡有胸肺慢性疾病的患者,具有上述二项条件者(其中必具一项主要条件)均可诊断肺心病。 6.右心导管检查 有条件时可作漂浮导管检查,静息状态下肺动脉收缩压〉4kPa(30mmHg),平均压〉2.6kPa(20mmHg)作为早期肺心病诊断依据;平均肺动脉压〉4kPa(30mmHg)则应考虑肺动脉高压伴右心室肥厚。 7.心电向量图检查显示右心室及右心房增大图形。 8.放射性核素检查:用99mTc-MAA做肺灌注检查,出现肺上部血流增加,下部减少,示肺动脉高压存在。 9.肺功能检查:显示通气和换气功能障碍。 10.动脉血气测定:绝大多数晚期肺心病患者低氧血症与高碳酸血症同时存在。 11.化验检查:红细胞计数和血红蛋白含量可增高;白细胞计数及中性粒细胞在感染时增高;痰培养可见病原菌;血沉一般偏慢;谷丙转氨酶和血浆尿素氮、血及尿的β2-微球蛋白(β2-M)、血浆肾素活性(PRA)、血浆血管紧张素(PATⅡ)等含量增高。 12.其他检查:肺阻抗血流图检查、血液流变学检查、甲皱微循环检查等亦有助于诊断。
治疗原则
  1.急性发作期的治疗 (1)控制呼吸道感染(选择有效的抗菌药物)。 (2)通畅呼吸道,改善通气功能 消除痰液,止咳祛痰; 解除支气管痉挛。 (3)纠正缺氧和消除二氧化碳潴留 氧气疗法:低流量持续吸氧; 应用呼吸兴奋剂; 气管切开、气管插管和机械呼吸器治疗; 自血光量子疗法; 治疗肺性脑病; (4)控制心力衰竭 利尿剂:以小剂量、间歇、联合、交替、缓慢使用为原则; 强心剂:选用作用快、排泄快的强心剂,宜剂量小; 血管扩张剂的应用; 降低血粘度。 (5)纠正心律失常。 (6)纠正酸堿失衡及电解质紊乱。 (7)并发症的处理:消化道出血、体克、肾功能衰竭、弥散性血管内凝血等。 (8)营养支持疗法。 2.缓解期的治疗 (1)治疗肺原发疾病:止咳、祛痰、平喘和抗感染等。 (2)提高机体抗病能力: 体育锻炼; 免疫疗法; 扶正固本疗法。 (3)改善肺、心功能:膈式呼吸和缩唇呼气。 (4)防治引起急性发作的诱发因素: 预防感冒; 及时治疗呼吸道急性感染; 戒烟并避免各种烟雾刺激。
用药原则
  1.轻度或中度感染病例可以口服复方新诺明片或红霉素、氟呱酸等,也可肌注青霉素加庆大霉素及其他辅助药治疗。 2.重度感染病例使用抗生素应以早期足量、联合、静脉给药为主辅以局部雾化吸入,并要采取综合措施改善呼吸功能,包括缓解支气管痉挛,清除痰液,持续低浓度给氧,应用呼吸兴奋剂等。在有效控制感染后短期应用肾上腺皮质激素,对抢救早期呼吸衰竭和心力衰竭有一定作用。 3.轻度心力衰竭给予吸氧、改善呼吸功能、控制呼吸道感染后可好转。 4.重度心力衰竭者可加用利尿剂,慎用强心剂。应用双氢克尿塞、速尿等排钾利尿剂时,可并用保钾利尿剂如氨苯喋啶或安体舒通。使用血管扩张剂可以减轻心脏前、后负荷,降低肺动脉压,如酚妥拉明、硝普钠、心痛定、巯甲丙脯酸等。 5.控制心律失常可用心律平。应注意避免应用心得安等β肾上腺素能受体阻滞剂,以免引起支气管痉挛。 6.应用降低血粘度的药物,如藻酸双脂钠(PSS)、肝素、川芎秦等对肺心病防治有一定疗效。 7.治疗并发症如酸碱平衡失调和电解质紊乱、消化道出血、休克等。加强营养支持疗法,如复方氨基酸、补血康、白蛋白等,提高机体抵抗力。
辅助检查
  1.对早期肺心病(肺心功能代偿期)者检查专案以检查框限“A”为主; 2.对重症患者(肺心功能失代偿期)或需与风湿性心脏病、冠心病、心肌病、慢性缩窄性心包炎以及原发性肺动脉高压作鉴别时,检查专案可包括检查框限“B”、“C”。
疗效评价
  1.好转:呼吸道感染基本控制,症状、异常体征及心肺功能改善。血气值有所进步。 2.未愈:治疗后感染未能控制,心肺功能不全,症状、体征、血气无明显变化或恶化。
 
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