背景：

冷冻金枪鱼产品在我国属于新兴产业，以前在我国销售的金枪鱼产品大都属于一氧化碳熏制产品，这种产品虽然色泽鲜艳，但对人体的危害较大，已经被国家明令禁止销售。金枪鱼的营养成分非常丰富，可称得上鱼类中得“营养之王”，适合于男女老幼等各年龄段的消费群体，特别是老人以及处于生长发育期的青少年和儿童。

金枪鱼一般生活在100～400米的深水海域，游速达30～50公里/小时，最高游速可达160公里/小时。金枪鱼有30多个品种，常见的有蓝鳍金枪鱼、马苏金枪鱼、大眼（大目）金枪鱼、黄鳍金枪鱼、长鳍金枪鱼、鲣鱼等六种，前四种主要制作生鱼片，后两种主要用来制作金枪鱼罐头。金枪鱼远离大陆污染，生食味美，口感极佳，具有很高的经济价值和较全面的营养价值，是现代人崇尚和信得过的“无公害、绿色、健康海鲜珍品”。金枪鱼的潜在危害是寄生虫和组胺，由于我们的原料均为超低温冷冻，即使含有寄生虫也已经死亡，不构成危害，需要主要控制的危害是组胺——即金枪鱼的腐败。

本案例的涉及公司于2004年开始在国内外开展金枪鱼产品的销售业务，年加工能力3600吨，超低温冷库储藏能力2000吨，是国力较早拥有－60℃超低温冷库和专业加工销售金枪鱼的企业，公司产品远销日本、美国、英国、德国等世界各地。本企业为中外合资，员工50多人，通过了HACCP认证和BRC的标准认证，保证向国内外市场提供原色原味的金枪鱼产品。 

质量事件：

2005年**月**日某地客户投诉，称在已使用的260公斤头端肉产品中，发现较高比例的鱼骨。客户公司为我们提供的产品标准，其中4.3.4.2条规定：“不得含有鱼内脏、变色鱼肉、鱼鳞、鱼骨和其他异物。”通过追溯系统得知，这批产品是10月25日生产的，共560公斤，全部发往客户。客户通过电话投诉，并通过网络发来产品解冻后的现场照片，公司非常重视，派营业经理亲自到客户处调查，经确认情况属实。

调查分析：

金枪鱼头端肉是金枪鱼去头四分割后，靠近头部的位置，准确地说，应该是鱼脖下的部分。每尾金枪鱼经四分割后，能够出现四块头端肉，背部、腹部各两块，都含有骨头，根据工艺要求，用小锯将鱼骨切除，如发现还有残留，就继续切除，直至目视无鱼骨残留为止。

我们分析，之所以出现客户投诉的情况，主要有两个方面原因：

1.员工在加工和包装过程中，没有严格按工艺要求操作，工作不认真，致使有如此多的鱼骨遗留；

2.质量管理人员在工作中只重视主产品的监督检查，而对副产品（注：头端肉属于金枪鱼加工中的副产品）的监督检查则有些放松，以至于没有发现问题，盲目放行，造成事故。

整改措施：

通过事故分析，公司于11月4日向客户提出了整改报告，并得到了客户的认可，具体的整改措施包括以下三点：

1.加强员工培训，使员工牢固树立客户至上的意识，严格按照工艺生产，杜绝此类事故的再次发生。

2.加强质量管理，在加工中对主副产品的监督检验一视同仁，并加强加工巡检的力度，发现问题及时解决，不使不合格品流向客户。

3.通过这一质量事故，举一反三，由生产部对库存的该类产品进行复查，对不合格的产品剔除，标识存放，确保客户获得最佳产品。

11月10日对采取的整改措施进行了验证，在随机抽取的40件产品中抽样120块，在流水中解冻，待完全解冻后对每个产品个体进行感官检验，发现有鱼骨残留的产品一块，占总量0.8％，完全达到了客户可以接受的水平，也说明我们的整改措施是有效的，达到了预期的目的。

    产品的处理：由于超低温冷冻金枪鱼的特殊性，解冻产品如果复冻，对产品的色泽、口味、品质都会造成很大的影响，通过与客户协商，决定不退货，但由于客户需要额外支付挑选鱼骨的费用，公司采取了减价销售的方式，客户表示满意。

工作体会：

质量管理是一个系统工程，在加工的任何一个环节都不能忽视，如果在某个环节出现纰漏，就会造成损失。

通过这个案例可以看出，出现问题的最主要原因是员工的素质，是员工执行工艺纪律不够完全彻底，造成不合格品一路绿灯，通行无阻，直至流通到客户端。所以提高员工素质，是提高产品质量的关键。主要的方法是加强对员工的培训教育，提高他们执行工艺纪律的自觉性。

    虽然从事故的本身看，属于偶然事件，但其中蕴含着必然，只有从原料接收一直到产品发运都能贯彻质量管理的原则，将不合格消灭在本工序，各负其责，才能保证产品的质量，达到客户满意。