背景：

芦笋罐头是中国的传统出口产品，每年都在10万吨以上，主要销往德国、西班牙、法国、日本等国家和地区。近两年，由于秘鲁芦笋罐头减产，中国的芦笋罐头出口呈现较快增长趋势。

本案例涉及的企业为某罐头食品加工企业，自1996年以来开始生产出口罐头，产品品种主要有芦笋罐头、蘑菇罐头、水果罐头等，年产量5000吨左右，产品主要销往欧洲、南美、东南亚一带。公司拥有相应的专业技术人员，通过了ISO9001体系认证和HACCP体系官方验证，每年都接受国外客户委托的技术机构的各种检查，质量控制能力整体较好。几年来，出口产品偶有感官质量不合格情况发生，但从未出现过因微生物所引起的不合格情况。

芦笋罐头的生产有它的特殊性，从产品品种来说，有整条、全段、尖段混合等。每一批原料，经清洗后进入清洁区域，按照原料的成熟度、弯曲度、粗细等性状进行分级、挑选，然后分别被加工成不同的罐头产品。伸直度较好的芦笋，一般都会被做成整条的罐头（以玻璃瓶居多）；弯曲度较大或表面有其他感官缺陷的芦笋，不适合做整条，就会被切成段，做成段装罐头（以马口铁罐居多）。所以，芦笋罐头生产车间，每一个生产班次，一般都会同时生产整条和切段芦笋罐头。根据客户要求，该公司在“条装芦笋罐头”流水线的装罐工序，对芦笋的弯曲度实施第二次检查，在人工装罐的同时，挑选出分级不彻底的弯曲芦笋或感觉缺陷笋，以保证产品感官质量。

平酸菌是耐热菌，兼性厌氧，能发酵葡萄糖、蔗糖、麦芽糖等糖类物质产酸，但不产生气体，易在低酸性蔬菜罐头中生长繁殖，引起罐头内容物酸败变质而不使罐头膨胀，故称“平盖酸败”。罐头生产上遇到的平酸菌主要是嗜热脂肪芽孢杆菌，该菌栖居于土壤中，孢子遍布于各个气候带，当温度适宜时其营养体生长很快。平酸菌所导致的罐头酸败，对马口铁罐装的产品来说，从外表不易识别，但开罐后通过感观检验以及pH值测定就很容易识别。通过实验室检测，能做出更为准确的判定。目前通常认为，引起低酸性罐头食品平酸败坏的主要原因是原料严重污染、生产车间卫生较差以及杀菌不良等。

质量事件：

2003年某日，当地出入境检验检疫局对该公司报检出口的芦笋罐头实施检验。此次报检的芦笋罐头是马口铁罐装、切段，共包括了三个生产批次。其中某批次的产品（马口铁罐，切段芦笋），共20箱，经抽取80罐产品实施罐体外观检验，均正常，而开罐检验发现该批次的所抽取的5罐罐头内容物均发生变质，有异味，汤汁浑浊。实施pH值检测，发现酸度明显异常，比正常的芦笋罐头pH值低2～3。对该批罐头扩大抽样开罐检查，情况如前，全批罐头几乎都产生了酸败。抽取该批次样品送交实验室实施微生物检测，确认为“耐热性的平酸菌”所导致的罐头酸败。其他报检批次的产品质量正常。

调查分析：

当地出入境检验检疫局会同该公司质检部、生产部、原料部、仓储等部门，对造成平酸菌生长的原因实施分析。

1.该批罐头中出现平酸菌，说明产品肯定被平酸菌所污染。导致污染的因素可能有多方面：原料污染、原料清洗程度不彻底、人员污染、空间杀菌程度不够、工器具清洗消毒不彻底、水的污染等。

2.检查当天该车间同班次其他罐型芦笋罐头的质量情况。

检查当天同一个生产车间的整条罐头和其他段装罐头的工厂检测结果，均正常；检验检疫局的工作人员抽取前述批次的整条和段装罐头进行实验室检测，均正常。据此可以排除造成该批罐头酸败的直接原因，并不是由于1中所述的各种因素所直接导致，因为上述因素在其他批次同样存在，而其他批次的产品质量正常。

3.询问仓库保管和生产主管，出现质量问题的这一批产品只有20多箱的原因。仓库保管和生产主管核对《生产记录》和《入库记录》发现，该批20箱段装罐头，在生产流程上和其他整条装、段装罐头有所不同。正常的罐头生产，各工序按照规定的流水作业规程实施生产。而该批出现问题的段装产品，是条状罐头流水线的装罐工序分拣出的弯曲芦笋和其他感官缺陷笋，经再次返工切段而成。经进一步了解，装罐工序挑拣出的弯曲芦笋和其他感官缺陷笋，每天并不是太多，所以，员工一般是在积累了一定量之后才返回到切段工序，这中间要经过好几个小时（每天的时间不等），而这些经二次返工整理的芦笋，经后续工序直至完成最终的杀菌操作，还要1个多小时。出于安全因素的考虑，这些经过返工整理的段装罐头，工厂单独划分批次，以示区别。

4.检查杀菌记录，未发现异常。杀菌工具备相应的资格，从事本岗位工作多年，杀菌操作出现问题的可能性很小。杀菌设备运转良好。

5.检查水质卫生。该公司对车间内所用的几个出水口，每半个月依次抽样实施微生物污染水平检测，未见异常。罐头汤汁用水，在罐装前经过高温处理，微生物污染水平应该很低。所以，基本上可以排除水质污染的影响。

6.出现质量问题的该批产品只有20箱，经检验检疫局检验，该批罐头几乎全部酸败，而工厂提交给检验检疫局的该批罐头的《检验结果单》显示“该批罐头品质正常”。如果工厂检验人员对该批货物实施了抽样检验，很容易就能发现问题的存在，这说明工厂检验人员没有对该批货物实施检验。面对事实，工厂检验人员解释说：因为工厂生产控制一直比较严格，该批产量太小，就没有再抽样检测。

结合以上调查，分析可能的原因：

1.芦笋罐头在装罐前要经过预煮，以灭酶和杀灭部分表面微生物。预煮之后的芦笋，失去了生物活性，丧失了抵御外来微生物入侵的能力。

2.原料清洗程度不彻底、人员污染、空间杀菌程度不够、工器具清洗消毒不彻底等因素，会导致平酸菌污染已经预煮过的芦笋半成品。

3.在正常的流水作业情况下，预煮过的半成品很快就会进入装罐、杀菌流程，即使残存少量的微生物，经杀菌工序也会杀灭。而该批“平盖酸败”的罐头，经预煮后的芦笋半成品在杀菌之前比正常工序多出了5～6小时（甚至更长，因为事后无法准确测算当时的情况），经车间空气、员工的手或者工器具等方面污染了平酸菌后，导致在杀菌之前平酸菌大量繁殖，造成由于“初菌数过高”而引起的杀菌偏差。在罐头储存过程中，残存的平酸菌生长繁殖，造成罐头“平盖酸败”。这是造成该批产品“平盖酸败”的直接原因。

整改措施：

    针对调查分析结果，当地出入境检验检疫局向该工厂下达了书面的《整改要求》：

1.加强对原料清洗、人员卫生、车间环境卫生、工器具消毒、车间空气灭菌、水质卫生等环节的卫生控制。

2.加强对员工的培训。生产操作应严格执行相应的《作业文件》规定。对车间微生物控制情况应实施定期的微生物验证。

3.修改生产作业规程，针对返工整理的半成品制定科学、合理的加工工艺，缩短预煮后的半成品在车间的滞留时间。目前，该公司在罐装工序设置了一个切段操作台，针对罐装工序挑选出来的感官缺陷笋，马上切段，然后装罐、杀菌。

4.加强对检测人员的培训和管理。检验人员没有按照文件规定对每一批成品实施检测，导致本应该工厂自己能及早发现的问题而没有发现。

采取了相应的整改措施，三年来，该公司再未出现过平盖酸败的情况。

工作体会：

1.芦笋原料从田地里采摘之后，直接就进了车间，原料本身极有可能携带各种微生物。由于芦笋原料来自千家万户，过去工厂只是关注芦笋原料的感官质量和农药残留情况，而对微生物方面关注不多。在对芦笋原料进行清洗时，应最大程度地提高清洗效果。

2.具体到某一批产品因微生物繁殖生长所导致的产品变质，绝大多数情况下其实是很难分析出潜在的微生物污染源到底在哪里。这也说明了，生产加工过程中的任何一个环节的失误，就有可能导致产品污染微生物。所以，加强生产过程中的各方面的卫生控制、加强清洁与消毒对生产合格产品是至关重要的。

3.在制定生产工艺之前，应认真实施策划，分析可能对产品质量造成影响的各种潜在因素，这是保证产品质量的关键因素。

4.严格执行体系文件规定，减少工作上的随意性，以及早发现所存在的问题并采取相应的纠正或预防措施。

5、应定期对体系文件的符合性进行审核，根据生产等各项活动的变化情况，制定、完善相应的作业规程，持续改进质量控制体系。