产品：冷冻炭烤鸡肉串

    冷冻，是保存食品的一种方式，相对于高温高压杀菌的罐头食品来说，营养成分损失较少；相对于利用防腐剂来保存的食品来说，对人体健康危害的风险较小。所以，冷冻保存的食品，是保留原有营养成分而又没有添加防腐剂的一种健康的食品保存方式；但其缺点也显而易见——昂贵的冷链保存系统，尤其在销售环节，很难达到持续的－18℃以下的保存条件。而不适宜的温度以及温度的升降，会导致产品中水分的丢失，降低产品品质，同时原有的风味也会劣化。

    冷冻熟肉制品是经过烹调（蒸、烤、炸等）的肉制品经冷冻后保存，消费者只需简单的烹调（微波加热、油炸）即可食用的肉制品。

    本案例涉及的产品为输日炭烤鸡肉串，众所周知，对日出口的厂家，在异物控制方面相对还是比较严格的。输日炭烤鸡肉串的工艺流程为：

    新鲜鸡腿肉→切块→穿串→浸味→蒸煮→炭烤→（沾调味料）→摆盘→速冻→起盘→包装

    接到客户反馈，生产日期为××年×月×日的冷冻炭烤鸡肉串中，顾客在食用时发现肉串尖部附着一块长宽各为3mm左右的绿色手套皮。

    根据生产记录，×月×日为包装一班包装，共生产肉串128箱，追溯号为ABCD，其它串56箱，该批产品在××年×月×日装运。

    肉串冷冻后很容易划破手套，将手套皮沾附在产品上，虽然使用较厚的手套不易破碎，但工人操作不方便，为了预防产品混入手套皮，已经采取了以下措施：

    1.使用和肉的颜色有明显区别的绿色手套，一旦混入容易发现。

    2.制定了手套管理制度，手套的发放、更换、检查严格控制，并做好记录。

    针对出现的问题，品保人员到现场进行了观察，同时询问班长、质检员关于手套的管理、控制和执行情况，相关人员均回答手套发放前均统一检查，出现破碎需要更换时要将旧手套上交质检员，质检员检查手套没有缺损再发放新的手套，如手套出现缺损，则必须找到缺损部位，否则封存此前的产品，直到找到为止。

    但问题已经出现，而且确认是该公司使用的那种手套，说明在管理和控制方面还存在缺漏的方面。

    为了找出原因，品保部门专门组织了一次车间管理人员和包装班班长、质检员的原因分析会议。会上，有质检员反映，在手套管理方面存在一定的缺陷：消毒后的手套放在车间内，虽然规定换手套必须找质检员检查，但个别新员工或质检员不在时有私自更换手套的现象，其他基层管理人员也反映存在这种情况，建议对手套限制数量管理。

    1.规范手套的领用程序及数量，使用前由使用班组班长或质检员统一到手套管理员处领取，每批只比实际使用数量多领三只（限制数量，换完再领）以备更换，并填写《手套发放及异常情况处理记录》。

    2.手套使用过程要注意检查，员工每半小时一次洗手消毒时认真自检，班长、质检员每半小时一次巡回检查。

    3.车间内部各工序设立专门的手套存放箱，由质检员和班长上锁保管；手套破碎更换必须找班长或质检员检查，并填写《更换处理记录》，更换数量必须与备用的三只手套吻合，如出现碎片不能找到或数量不吻合，则必须封存此前产品，直到找到为止，否则该批产品不能发运。

    4.废手套处理：破损乳胶手套严禁乱扔乱放，发下的手套必须按原数回收，并检查确认没有缺损后放在废旧乳胶手套存放箱，存放箱上锁管理，防止员工从存放箱拿废手套上交顶数。

    5.加大对员工，特别是新员工的培训力度，提高员工质量意识，形成自检、互检的良好习惯。

    已经考虑到的质量隐患，而且制定了严格的管理文件，为什么还是发生了质量问题呢？

    在文件的制定、实施和检查、改进的PDCA循环中，没有做到位，是出现本次质量问题的关键所在。

    在文件制定的时候，除了要考虑充分性、适宜性外，还要考虑可行性，要为文件的完全执行创造条件，虽然规定了手套破损要找管理人员检查以后再更换，但手套就放在工作场所未加管制，无法控制不经检查的更换，尤其对于新工人。这是在文件的制定和执行过程存在的问题。

    检查和沟通是保证文件有效性和适宜性的必要手段，没有检查和沟通，就无法验证执行的情况，也就无法发现问题的所在，因为文件是否有效，各种环境条件变化后原文件是否还适宜，都需要通过沟通和检查来了解，本次事件发生就是因为操作层和执行层的人员知道手套无法完全控制，但没有向上级汇报，而上级也没有进行跟踪检查手套的控制情况，导致问题发生后还觉得莫名其妙。