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企业名称
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经营地点
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法人代表
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民族
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身份证号码
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清真监督人
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民族
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身份证号码
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领导班子成员
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其中少数民族人数
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职工总人数
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其中少数民族人数
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经营范围
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清真行业培训合格证编号
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工商营业执照号码
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行政主管部门或乡镇街道意见
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（公章）
负责人（签字） 年 月 日
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区县民族工作部门审批意见
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（公章）
负责人（签字） 年 月 日
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